Para ver la sección Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de los Estatutos de la Florida, vea el Capítulo 440.
Para consultar las normas de la División de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo que forman parte del Código Administrativo de la Florida, busque las normas en la División 69L .
Haga clic en las lengüetas más abajo para ver los formularios relacionados con cada capítulo de la División 69L (Workers' Compensation) of the Código Administrativo de la Florida.
| DFS-F2-DWC-1 | Primer Informe de Lesiones o Enfermedades |
| DFS-F2-DWC-1a | Declaración Salarial |
| DFS-F2-DWC-3 | Solicitud de Beneficios por Pérdida de Sueldo/Parciales Temporarios |
| DFS-F2-DWC-4 | Notificación de Acción/Cambio |
| DFS-F2-DWC-12 | Notificación de Negación |
| DFS-F2-DWC-13 | Informe de Costo de Reclamación |
| DFS-F2-DWC-14 | Solicitud de Información sobre Beneficios de Seguridad Social por Discapacidad |
| DFS-F2-DWC-19 | Informe de Ingresos del Empleado |
| DFS-F2-DWC-30 | Autorización y Solicitud de Información sobre Compensación por Desempleo |
| DFS-F2-DWC-33 | Hoja de Trabajo del Total permanente de Compensación |
| DFS-F2-DWC-35 | Hoja de Trabajo Suplementaria Total Permanente |
| DFS-F2-DWC-40 | Declaración de Ingresos Trimestrales para Beneficios de Ingresos Suplementarios |
| DFS-F2-DWC-49 | Informe de Cambios en Administración de las Reclamaciones Agregadas |
| DFS-F2-DWC-60 | Información Importante de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Trabajadores de la Florida |
| DFS-F2-DWC-61 | Informacion Importante De Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Trabajadores De La Florida |
| DFS-F2-DWC-65 | Información Importante de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Empleadores de la Florida |
| DFS-F2-DWC-66 | Informacion Importante Del Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Empleadores De La Florida |
| IA-1 | Primer Informe de Lesiones o Enfermedades (ACORD 4 12/1993-EDI sólo para uso de aseguradoras) No disponible para descargar. |
 DFS (Formulario SI-1) |
DFS-F2-SI-1 | Solicitud para Autoaseguradores |
|
DFS (Formulario SI-1G) |
DFS-F2-SI-1G | Solicitud de Autoseguro Gubernamental |
|
DFS (Formulario SI-4F) |
DFS-F2-SI-4F | Bono de Garantía de Autoaseguradora para Miembro de FSIGA |
|
DFS (Formulario SI-5) |
DFS-F2-SI-5 | Informe de Nóminas de Pagos de Autoaseguradoras |
|
DFS (Formulario SI-6) |
DFS-F2-SI-6 | Carta de Crédito Irrevocable para Autoaseguradoras |
|
DFS (Formulario SI-8) |
DFS-F2-SI-8 | Solicitud de Empleador con Autoseguro para el Programa de Crédito en Primas por Lugar de Trabajo Libre de Drogas |
|
DFS (Formulario SI-9) |
DFS-F2-SI-9 | Certificación de Autoseguro de Crédito de Primas del Programa de Seguridad en el Lugar de Trabajo |
|
DFS (Formulario SI-10) |
DFS-F2-SI-10 | Garantía Parental y Resolución Corporativa |
|
DFS (Formulario SI-11) |
DFS-F2-SI-11 | Acuerdo de Indemnización |
 DFS (Formulario SI-17) |
DFS-F2-SI-17 | Informe Estadístico de Unidad |
|
DFS (Formulario SI-19) |
DFS-F2-SI-19 | Certificación de Servicio para Autoaseguradoras |
|
DFS (Formulario SI-20) |
DFS-F2-SI-20 | Informe de Responsabilidades Sobresalientes de la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo |
|
DFS (Formulario SI-22) |
DFS-F2-SI-22 | Solicitud de Entidad de Servicio Calificada |
|
DFS (Formulario SI-23) |
DFS-F2-SI-23 | Informe Anual de Entidad de Servicio Calificada |
|
DFS (Formulario SI-27) |
DFS-F2-SI-27 | Declaración Biográfica y Affidávit |
|
DFS (Formulario SI-GEP) |
DFS-F2-SI-GEP | Solicitud de Pago de Nóminas Estimado de Autoseguro Gubernamental |
| Formularios DFS-F5-DWC-25 requeridos desde el 6/25/2006. | |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato PDF) | Tratamiento Médico Uniforme para la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Estado del Informe, en vigencia desde el 25 de junio de 2006 (Rev. 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato PDF interactivo) | Tratamiento Médico Uniforme para la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Estado del Informe, en vigencia desde el 25 de junio de 2006 (Rev. 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato Excel interactivo) Vea intrucciones para guardar a la derecha. | Tratamiento Médico Uniforme de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Informe de Estado, en vigencia desde el 25 de Junio de 2006 (Rev. 1/31/2008) -Para tener acceso al formulario interactivo, haga clic en el enlace con el botón derecho del mouse. Seleccione "save target as" para guardar el formulario en sus archivos personales. Las macros DEBEN estar "habilitadas". Las preguntas o dificultades que surjan al utilizar este formulario deben dirigirse a la Unidad de Servicios Médicos de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo por email a Workers.MedService@fldfs.com |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato Word) Vea instrucciones para guardar a la derecha. | Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status
Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008) - To access the form in Word format, right click the link. Select "save target as" to save the form as a Word document in your personal files. After saving it as a Word file, you may also save it as a Word template. Questions or difficulties encountered when using the form should be directed to the Workers' Compensation Medical Services Unit via e-mail at Workers.MedService@fldfs.com |
| DFS-F5-DWC-25 Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-25, en Vigor el 25 de junio de 2006 (Revisado el 1/31/2008) |
El Formulario DFS-F5-DWC-9 (Revisado el 08/05) se requiere sea presentado para fechas de servicio el 1 de junio de 2007 o en una fecha posterior. |
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| DFS-F5-DWC-9 | Formulario de Reclamación de Proveedores de Cuidados de Salud/CMS-1500 - Se puede obtener una copia del DWC-9 del sitio web de CMS |
| DFS-F5-DWC-9 Instrucciones | Instrucciones para completar el formulario DWC-9 Cuando son presentados por los Centros Quirúrgicos Ambulatorios (Para utilizar en las facturas para fechas de servicios hasta el 7 de Julio de 2010) |
| DFS-F5-DWC-9 Instrucciones | Instrucciones para completar el formulario DWC-9 Cuando son presentados por Proveedores de Cuidados de Salud con Licencia (revisado 3/1/2009) |
| DFS-F5-DWC-9 Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-9 Cuando son presentados por Programas de Rehabilitación Laboral y Manejo del Dolor |
Los Formularios DFS-F5-DWC-10 y DFS-F5-DWC-11 se requiere que sean presentados para fechas de servicio el 4/1/2007 o en una fecha posterior. |
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| DFS-F5-DWC-10 | Formulario de Declaración de Cargos por Medicamentos y Suministros Médicos (formulario revisado 3/1/2009) |
| DFS-F5-DWC-10 Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-10 |
| DFS-F5-DWC-11 | Formulario de Reclamación Odontológica (Rev. 2006) - Se puede obtener una copia del DWC-11) comunicándose con la American Dental Association. |
| DFS-F5-DWC-11 Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-11 |
Los hospitales deben presentar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 5/23/2007. Los Centros Quirúrgicos Ambulatorios, las Agencias de Atención Médica a Domicilio y los Hogares de Ancianos deben utilizar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 8 de Julio de 2010. |
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| DFS-F5-DWC-90 |
Formulario de Facturación Institucional (UB-04) - Es posible obtener una copia del formulario DWC-90 en el sitio web de CMS. |
| Instrucciones para el DFS-F5-DWC-90 B Para Hospitales | Instrucciones para completar el UB-04. |
| Instrucciones para el DFS-F5-DWC-90 C Para Centros Quirúrgicos Ambulatorios | Instrucciones para completar el UB-04. (Para utilizar cuando se facturan fechas de servicios a partir del 8 de Julio de 2010). |
| Instrucciones para el DFS-F5-DWC-90 D Para Agencias de Atención Médica a Domicilio | Instrucciones para completar el UB-04. (Para utilizar cuando se facturan fechas de servicios a partir del 8 de Julio de 2010). |
| Instrucciones para el DFS-F5-DWC-90 E Para Hogares de Ancianos | Instrucciones para completar el UB-04. (Para utilizar cuando se facturan fechas de servicios a partir del 8 de Julio de 2010). |
| NCCI Form 09-1 | Solicitud de Crédito de Primas del Programa Un Lugar de Trabajo Libre de Drogas |
| DFS-F1-SDF-1 | Prueba de Reclamación |
| DFS-F1-SDF-2 | Solicitud de Reembolso |
| DFS-F1-SDF-6 | Explicación de Beneficios |
| PW-1 | Tarjeta de Identificación de Trabajador Preferido (No disponible para descargar) |
| DFS-F1-PW-2 | Solicitud de Reembolso de Trabajador Preferido |
| DFS-F3-DWC-23 | Request for Screening |
| DFS-F3-DWC-23 | Instrucciones |
| DFS-F3-DWC-24 | Department and Student Agreement for Sponsorship of Training and Education |
| PFB | Se puede obtener la Petición de Beneficios (PFB) en el División de Audiencias Administrativas sitio Web |
| EAO-1 | Solicitud de Asistencia |
| HCP Certification Tutorial | Certificación de Solicitud del Proveedor de Cuidados de Salud |
| Instrucciones [1.5MB PowerPoint] | Instrucciones para Proveedores de Atención Médica para la certificación de Asesores Médicos Expertos |
| Formulario DFS 3160-0021 | Solicitud de Asesor Médico Experto y Contrato para Certificación |
| Instrucciones [1.5MB PowerPoint] | Instrucciones para Proveedores de Atención Médica para la certificación de Asesores Médicos Expertos |
| Formulario DFS 3160-0023 | Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso |
| Formulario DFS 3160-0024 | Respuesta de la Compañía de Transportes a la Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso |
| DFS-F6-DWC-2000 (Formato PDF) | Health Care Provider Violation Referral Form |
| DFS-F6-DWC-2000 (Interactive PDF Format) | Health Care Provider Violation Referral Form |
| DFS-F5-DWC-EDI-1 | EDI Trading Partner Profile (Revised 1/1/2008) |
| DFS-F5-DWC-EDI-2 | EDI de Aseguradoras Socios Comerciales/Lista de Identificación de Administrador de Reclamaciones (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-2A | Lista de Direcciones de Administradores de Reclamaciones de la Florida (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-3 | EDI de Transmisión de Especificaciones del Perfil-Remitente (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-4 | Secure Socket Layer (SSL)/File Transfer Protocol (FTP) Instructions (Revised 1/1/2008) |
All forms are in
formato PDF unless indicated otherwise.
