(d) Una aseguradora debe responder, por teléfono o por escrito, a una solicitud de autorización de un proveedor de atención médica autorizado antes de que finalice el tercer día laboral a partir del día en que recibió la solicitud. Una aseguradora que no responda a una solicitud por escrito de autorización de referencia de tratamiento médico antes de que finalice el tercer día laboral a partir del día en que recibió la solicitud accede a la necesidad médica de tal tratamiento. Todas las solicitudes deben hacerse a la aseguradora. La notificación a la aseguradora no incluye la notificación al empleador.
(e) Las aseguradoras deberán adoptar procedimientos para recibir, revisar, documentar y responder a solicitudes de autorización. Tales procedimientos deberán ser para un proveedor de cuidado de la salud certificado conforme a esta sección.
(i) No obstante el párrafo (d), una reclamación de consultas a especialistas, operaciones quirúrgicas, procedimientos de fisioterapia o terapia ocupacional, radiografías o pruebas especiales de diagnóstico de laboratorio que cuesten más de $1,000 y otros servicios de especialidad que el departamento identifique por norma, no es válida ni reembolsable a menos que los servicios hayan sido autorizados expresamente por la aseguradora, o a menos que la aseguradora no haya respondido dentro de los 10 primeros días a una solicitud escrita de autorización, o a menos que se necesite un cuidado de emergencia. La aseguradora deberá autorizar la consulta o procedimiento a menos que el proveedor o la institución de cuidados de salud no esté autorizada o certificada, a menos que tal tratamiento no esté conforme a los parámetros de práctica y protocolos de tratamiento establecidos en este capítulo, o a menos que un juez de reclamaciones de compensaciones haya determinado que la consulta o procedimiento no es médicamente necesario, no conforme a los parámetros de práctica y protocolos de tratamiento establecidos en este capítulo, o de otra manera no compensable de acuerdo a este capítulo. La autorización de un plan de tratamiento no constituye la autorización expresa a los fines de esta sección, excepto en la medida en que la aseguradora lo provea de otra manera en sus procedimientos de autorización. Este párrafo no limita la obligación de la aseguradora de identificar y rechazar el uso excesivo o los errores de facturación.
