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niño caucásico pequeño con camiseta amarilla sosteniendo la mano de una mujer caucásica con un fondo verde borroso

PRESENTAR UNA APELACIÓN ANTE UNA AUTORIZACIÓN PREVIA O RECLAMO DENEGADO

Si su compañía de seguros se rehúsa a pagar un reclamo o deniega una autorización previa por un servicio, tiene derecho a apelar la decisión. Las compañías de seguros deben explicarle por qué le denegaron su reclamo o autorización y también deben cómo disputar su decisión. Existen dos maneras de apelar la decisión de una aseguradora, ya sea solicitando una apelación interna o una revisión externa.

Proceso de apelación interna

Si su reclamo o autorización previa resulta denegada, tiene el derecho de una apelación interna. Algunos planes tienen dos niveles de apelación interna disponibles. Puede solicitarle a su aseguradora que lleve a cabo una revisión minuciosa y razonable de su decisión.​​​​​​ Si el caso es urgente, su aseguradora debe agilizar este proceso.

El proceso de apelación interna consta de 3 pasos:

  1. Usted o su proveedor presenta un reclamo o solicitud para la autorización previa de un servicio.
  2. Su aseguradora rechaza el reclamo o autorización previa. Su aseguradora debe notificárselo por escrito y explicarle el motivo:
    • Dentro de los 15 días si está solicitando la autorización previa para un tratamiento;
    • Dentro de los 30 días por servicios médicos ya recibidos;
    • Dentro de las 72 horas para casos de atención médica de urgencia.
  3. Usted presenta una apelación interna. Para presentar una apelación, necesita:
    • Completar todos los formularios que exige su aseguradora o puede escribir a su aseguradora con su nombre, número de reclamo y número de su tarjeta de identificación de seguro de salud.
    • Presentar cualquier información adicional que desee que el asegurador tenga en cuenta, como una carta del médico y/o registros médicos.

Debe presentar su apelación interna dentro de los 180 días (6 meses) posteriores a haber recibido la notificación de que su reclamo fue denegado. Si se encuentra en una situación de urgencia, notifíquele a la aseguradora apenas realice la apelación. Si posterior a este proceso, su aseguradora rechaza su reclamo, puede solicitar una revisión eterna del rechazo en base a una determinación desfavorable de los beneficios, como por ejemplo una necesidad médica y/o un tratamiento experimental o de investigación.

¿Cuánto tiempo lleva una apelación interna?

  • Su apelación interna debe completarse dentro de los 30 días si su apelación es por un servicio que todavía no recibió.
  • Su apelación interna debe completarse dentro de los 60 días si su apelación es por un servicio que ya recibió.

En el caso de situaciones de urgencia, puede solicitar una revisión externa si no completó todos los procesos de apelación internos de su aseguradora. Puede presentar una apelación expedita si el plazo que toma el proceso de apelación estándar pudiera poner en riesgo su vida o su capacidad de recuperar una función máxima.

Proceso de Revisión Externa

Tiene derecho a llevar su apelación a un tercero independiente para su revisión. Una revisión externa significa que la aseguradora ya no tiene la última palabra sobre si corresponde pagar un reclamo o autorizar un servicio cubierto por los beneficios del plan.

El proceso de revisión externa consta de 2 pasos:

  1. Usted presenta una revisión externa: Debe presentar una solicitud escrita de una revisión externa dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha en la que recibió una notificación o determinación final de su aseguradora con su reclamo o autorización previa denegada.
  2. El revisor externo emite una decisión final: El revisor externo puede ratificar la decisión de su aseguradora o rectificarla a su favor. La ley le exige a las aseguradoras aceptar las decisiones de los revisores externos.

Tipos de denegaciones que pueden someterse a revisiones:

  • Cualquier denegación que implique un juicio médico (necesidad médica) en donde usted o su proveedor pueden no estar de acuerdo con la aseguradora; o
  • Cualquier denegación que implique una determinación de que un tratamiento es experimental o de investigación.

Las denegaciones basadas en una exclusión específica de la póliza o contrato o servicios denegados debido a una cancelación o finalización de la pólia no son elegibles para una revisión externa.

¿Cuánto tiempo toma el proceso de revisión externa?

Las revisiones externas estándar se deciden lo antes posible y a más tardar en 45 días luego de la recepción de la solicitud.

Las revisiones externas aceleradas se deciden lo antes posible después de que se recibe la solicitud a más tardar 72 horas o incluso menos, dependiendo de la urgencia médica del caso.

¿Alguien puede presentar una revisión externa por mí?

Puede designar un representante (como su médico u otro profesional médico) que esté familiarizado con su condición médica para presentar una revisión externa en su nombre.

Proveedores

El Departamento de Servicios Financieros, en conjunto con la Oficina de Regulación de Seguros, regulan el pago puntual de reclamaciones de seguro médico bajo la sección 627.6131,Estatutos de la Florida, para las compañías de seguros y la sección 641.3155, Estatutos de Florida, para las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO). Si tiene problemas de retraso en el pago de reclamos que violan nuestras leyes de pago puntual, visite nuestra página Proveedores de Servicios Médicos para solicitar la ayuda de nuestra oficina.

Según la sección 408.7057, Estatutos de la Florida, las reclamaciones relacionadas con una disputa sobre si el pago debería efectuarse o sobre el monto de un pago, deben ser remitidas al Programa Estatal de Resolución de Disputas de Reclamaciones de Planes de Salud y Proveedores (Maximus)La Agencia para la Administración del Cuidado de Salud (AHCA) tiene un contrato con Maximus para administrar este programa de resolución de disputas. Puede obtener información sobre el proceso de resolución de disputas de reclamaciones llamando a Maximus sin cargo al 1-866-763-6395.

Las disputas que involucran las tarifas del reembolso para proveedores individuales se consideran un asunto contractual privado que debe ser abordado entre las partes involucradas.

Recursos Adicionales

¿Necesita nuestra ayuda?

Las personas que necesiten nuestra asistencia con los beneficios de TEA pueden comunicarse con nuestra oficina de la siguiente manera: