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niño caucásico pequeño con camiseta amarilla sosteniendo la mano de una mujer caucásica con un fondo verde borroso

Generalidades sobre el Trastorno del Espectro Autista (TEA)

¿QUÉ ES EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA?

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es una discapacidad de desarrollo que puede causar dificultades sociales, de comunicación y de conducta importantes. Las personas con TEA con frecuencia no presentan características físicas que las distingan de otras personas, pero pueden comunicarse, interactuar, comportarse y aprender de maneras diferentes. Las habilidades de resolución de problemas, aprendizaje y pensamiento de las personas con TEA pueden variar; desde personas con muy altos niveles de capacidad hasta personas que tienen dificultades muy serias. Algunas personas con TEA necesitan mucha ayuda en su vida diaria mientras que otras menos.

Un diagnóstico de TEA ahora incluye varias afecciones que solían diagnosticarse por separado: trastorno autista, trastorno generalizado del desarrollo no especificado bajo ninguna otra nomenclatura (PDD-NOS, por su sigla en inglés) y síndrome de Asperger. Estas afecciones ahora en su conjunto se llaman trastorno del espectro autista.

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE SEGUROS DISPONIBLES EN FLORIDA?

La cobertura y beneficios de seguro para personas con TEA pueden variar según el tipo de póliza de seguro de salud o contrato emitido, fecha de emisión original y si la póliza o el contrato es un plan de salud individual, para grupo pequeño o para grupo grande. Los requisitos de la cobertura se rigen por las leyes estatales y/o federales en base a estos y otros factores.

PLANES DE SALUD PARA GRUPOS GRANDES Y PARA GRUPOS DE EMPLEADOS ESTATALES

Las secciones 627.6686 y 641.31098, Estatutos de la Florida, establecen requisitos de cobertura para personas con TEA y otras discapacidades del desarrollo. Estos estatutos se aplican a planes de Organización para el Mantenimiento de la Salud y seguros de salud de grupos grandes totalmente asegurados y regulados por la Florida, incluido el programa de seguro de salud para el grupo de empleado estatal. La cobertura para análisis aplicado de conducta (ABA, por sus siglas en inglés) es obligatoria para personas elegibles menores de 18 años o a las personas mayores de 18 años que asisten a la escuela secundaria y les han diagnosticado una discapacidad de desarrollo a los 8 años o antes.

Los tipos de cobertura incluyen el tratamiento de Síndrome de Down y de TEA a través de servicios de terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia y análisis de comportamiento aplicado. Los servicios ABA deben ser proporcionados por una persona certificada de conformidad con la sección 393.17, Estatutos de Florida, o una persona con licencia según lo establece el capítulo 490 (Psicólogo) o capítulo 491 (Clínico, Asesoramiento y Psicoterapia).

También se requiere el monitoreo pediátrico para diagnosticar la presencia de TEA. No se les permite a las aseguradoras rechazar ninguno de estos beneficios declarando que los servicios son de habilitación por naturaleza. Los beneficios para los tratamientos específicos están limitados a $36,000 anuales y no podrán exceder los $200,000 en beneficios totales de por vida.

PLANES DE SALUD INDIVIDUALES Y PARA PEQUEÑOS GRUPOS

La regulación de cobertura y beneficios para TEA en planes de salud individuales y para pequeños grupos están incluidos en la Ley Federal de Equidad de Adicciones y Paridad en Salud Mental (MHPAEA). Los requisitos de la MHPAEA se aplicaban principalmente a planes de salud de grupos grandes hasta la aprobación e implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Los planes de salud para grupos pequeños e individuales elegibles con vigencia a partir del 1 de enero de 2014 deben proporcionar diez beneficios de salud básicos y uno de dichos beneficios debe ser la cobertura para salud mental y trastornos por consumo de sustancias. La normativa federal requiere que los planes individuales y de grupos pequeños sujetos a la Ley ACA cumplan con los requisitos de la Ley MHPAEA a fin de cumplir con las exigencias de beneficios de salud básicos. Las leyes ACA y MHPAEA explícitamente no exigen la terapia del análisis de conducta aplicada (ABA) según se detalla en la ley de la Florida para planes de grupos grandes. No obstante, la terapia ABA puede ser un servicio cubierto en planes de salud individuales y para pequeños grupos.

Los planes de salud individuales o para pequeños grupos que estén descontinuados o que sean provisorios no están obligados a incluir beneficios de salud mental o por trastornos por el consumo de sustancias ni están sujetos a los requisitos de la Ley ACA, ya que se relaciona con los beneficios de salud mental. Sin embargo, si un plan de salud individual que esté descontinuado o sea provisorio incluye beneficios de salud mental, debe cumplir con los requisitos de la Ley MHPAEA.

Tenga en cuenta que: La información contenida en este sitio está limitada a los requisitos de las pólizas y contratos de salud (individuales y grupales) de carácter comercial, completamente regulados por la Florida como también así los planes de salud para el grupo de empleados del Estado de la Florida. El Departamento no tiene la autoridad sobre los planes de autoseguro contemplados bajo la Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA), planes de salud grupal del empleador emitidos fuera del Estado de la Florida, Medicaid, Medicare, Tricare o cualquier otro plan de salud gubernamental. Consulte nuestra sección Consejos para determinar la agencia estatal o federal correcta para estos tipos de cobertura.

Recursos Adicionales

¿Necesita nuestra ayuda?

Las personas que necesiten nuestra asistencia con los beneficios de TEA pueden comunicarse con nuestra oficina de la siguiente manera: