Behavioral Health Services Overview
The term “behavioral health” refers to the promotion of mental health, resilience and well-being; the treatment of mental health and substance use disorders; and the support of those who experience and/or are in recovery from these conditions, along with their families and communities. Mental health is a state of well-being in which the individual realizes his or her own abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to contribute to his or her own community.
Mental illness is collectively all diagnosable mental disorders or health conditions that are characterized by alterations in thinking, emotion, or behavior (or some combination thereof) associated with distress and/or problems functioning in social, work, or family activities. While mental health refers to an individual’s mental state of well-being, mental illness signifies an alteration of that well-being.
El abuso de sustancias también afecta a millones de personas en los Estados Unidos anualmente y se trata del consumo dañino o nocivo de sustancias psicoactivas, incluyendo el alcohol y las drogas ilegales. Los trastornos por el consumo de sustancias ocurre cuando el consumo crónico de alcohol o drogas causa un daño significativo, como problemas de salud, discapacidad e incapacidad de cumplir con responsabilidades básicas en el entorno laboral, académico o doméstico.
La cobertura y los beneficios del seguro para los servicios de salud conductual pueden variar dependiendo del tipo de póliza o contrato de seguro de salud bajo el cual una persona esté cubierta, tal como si es un plan de salud individual, para grupo pequeño o para grupo grande y la fecha en la que se emitió la póliza. Los requisitos de cobertura se rigen por la ley federal y/o estatal en base a estos u otros factores.
Please note: The information contained on this site is restricted to the requirements of Florida fully regulated, commercial (individual and group) health policies and contracts. The Department does not have authority over self-insured plans under the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA), employer group health plans issued outside the State of Florida, Medicaid, Medicare, Tricare, or any other governmental health plan. Please see our Tips section to determine the correct state or federal agency for these types of coverage.
La Sección 627.668, Estatutos de la Florida, requiere que las compañías de seguro de planes de salud grupales pongan a disposición del titular de la póliza (es decir, el empleador) la cobertura para trastornos mentales y nerviosos como parte de la solicitud, por una prima adicional adecuada, de acuerdo con un seguro de gastos incurridos médicos y hospitalarios, con un contrato de atención médica prepagada y de acuerdo con un contrato de plan de servicio médico y hospitalario. La solicitud de los requisitos de s. 627.668, F.S., depende de si el plan de salud grupal es considerado eximido, de transición o no eximido, así como si se determina que es un grupo pequeño (1-50 empleados) o grande (más de 51 empleados).
Los planes para grupos pequeños que se hayan descontinuado o sean provisorios tienen la opción de incluir beneficios para trastornos mentales y nerviosos y, si lo hacen, deben cumplir con los requisitos del mencionado estatuto. Los planes de salud para grupos numerosos tienen la opción de ofrecer cobertura para trastornos mentales y nerviosos y, si lo hacen, deben acatar la Ley Federal de Equidad de Adicciones y Paridad en Salud Mental (MHPAEA). Los requisitos de la MHPAEA se detallan en la próxima sección.
Grandfathered health plans are policies or contracts purchased prior to the passage of the Patient Protection and Affordable Care Act on March 23, 2010. Transitional policies are contracts purchased between March 24, 2010, and December 31, 2013. The employer or group health plan issuer can confirm if a health plan is grandfathered or transitional. If you are covered under a grandfathered or transitional small group health plan that provides mental and nervous disorder benefits, the health plan must provide for the necessary care and treatment of mental and nervous disorders, as defined in the standard nomenclature of the American Psychiatric Association. The inpatient hospital benefits, partial hospitalization benefits, and outpatient benefits—consisting of durational limits, dollar amounts, deductibles, and coinsurance factors—shall not be less favorable (parity) than for physical illness generally, with a few exceptions:
- Es posible que los beneficios para pacientes hospitalizados se limiten a no menos que 30 días por año de beneficios tal como lo define la póliza o contrato. Si los beneficios hospitalarios para pacientes internados se ofrecen por más de 30 días por año de beneficios, los requisitos de paridad no aplican.
- Los beneficios de los pacientes ambulatorios pueden estar limitados a $1,000 para consultas con un médico con licencia, un psicólogo con licencia de conformidad con el Capítulo 490, un asesor de salud mental con licencia de conformidad con el Capítulo 491, un terapeuta matrimonial y familiar con licencia de conformidad con el Capítulo 491 y un trabajador social clínico con licencia de conformidad con el Capítulo 491. Si los beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados se proporcionan por más de 30 días por año de beneficios, los requisitos de paridad no aplican.
- Los beneficios de hospitalización parcial se deben ofrecer bajo las indicaciones de un médico con licencia. En un determinado año de beneficios, si se utilizan los servicios de hospitalización parcial o una combinación de pacientes ambulatorios y hospitalización parcial, los beneficios totales que se paguen por tales servicios no pueden superar el costo correspondiente a 30 días posteriores a la hospitalización del paciente por servicios psiquiátricos, incluyendo los honorarios médicos, que prevalecen en la comunidad en los que los servicios de hospitalización parcial se proporcionen. Si los beneficios hospitalarios para pacientes internados se proporcionan por más de 30 días por año de beneficios, los requisitos de paridad no aplican.
Tenga en cuenta que la s. 627.668(2) de los Estatutos de Florida no se aplica a planes de grandes grupos, planes autoasegurados bajo la Ley de Seguridad del Ingreso de los Empleados Jubilados (ERISA) de 1974 ni a planes de salud grupales que se hayan emitido fuera del Estado de Florida.
La Ley Federal de Equidad de Adicciones y Paridad en Salud Mental de Paul Wellstone y Pete Domenici (MHPAEA) tiene como objetivo eliminar la discriminación en la cobertura entre titulares de póliza o miembros que buscan beneficios de salud mental o por trastornos relacionados con el consumo de sustancias (MH/SUD) y aquellos que buscan atención médica y quirúrgica. Una falta de equidad puede impedirle a determinadas personas acceder a la atención que necesita debido a los costos o al acceso limitado, o bien porque es más costosa o lleva más tiempo que las consultas médicas.
La Ley MHPAEA fue aprobada por el Congreso en 2008 con el objetivo de agregar más protecciones legislativas para la Ley de Paridad en Salud Mental (MHPA) que se aprobó en 1996. Combinadas, estas leyes federales exigen paridad con beneficios médicos y quirúrgicos con límites anuales y agregados de por vida, requisitos financieros, limitaciones en el tratamiento, y cobertura dentro y fuera de la red, si un plan ofrece cobertura de salud mental. Las limitaciones cuantitativas de tratamiento (QTL, por sus siglas en inglés) se refieren a las limitaciones financieras como los límites de la cobertura y desembolsos (copago, deducible o coasegro, como también montos máximos de desembolsos). Por ejemplo: Si la mayoría de los copagos contemplados en un plan para consultas médicas o quirúrgicas generalmente no superan los $30, los copagos por consultas médicas con profesionales en salud mental debe ser aproximadamente del mismo valor.
Las limitaciones de tratamiento no cuantitativas (NQTL, por sus siglas en inglés) se refieren a estándares no numéricos, como estándares de gestión médica, autorizaciones previas, formularios de prescripción y políticas de optar primero por los medicamentos de preferencia de la aseguradora o protocolos de terapia escalonada. Las normas que rigen las determinaciones de necesidad médica y los motivos ante cualquier denegación de beneficios relacionados con MH/SUD se deben dar a conocer por la aseguradora a pedido.
Los requisitos de las Leyes MHPA y MHPAEA se aplicaron principalmente a planes de salud de grupos grandes hasta la aprobación e implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Los planes de salud de grupos pequeños e individuales elegibles con vigencia a partir del 1 de enero de 2014 deben proporcionar diez beneficios de salud básicos y uno de dichos beneficios debe ser la cobertura para salud mental y trastornos por consumo de sustancias. La normativa federal requiere que los planes individuales y de grupos pequeños que estén sujetos a la Ley ACA cumplan con los requisitos de la Ley MHPAEA a fin de cumplir con las exigencias de beneficios de salud básicos. Los planes de salud individuales o de pequeños grupos que estén descontinuados o que sean provisorios no están obligados a incluir beneficios de salud mental o por trastornos por el consumo de sustancias ni están sujetos a los requisitos de la Ley ACA, ya que se relaciona con los beneficios de salud mental. Sin embargo, si un plan de salud individual que esté descontinuado o sea provisorio incluye beneficios de salud mental, debe cumplir con los requisitos de la Ley MHPAEA.
Puede consultar detalles adicionales sobre los requisitos indicados bajo la Ley MHPAEA en el sitio web del Centro de Medicare y Medicaid (CMS) en https://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/mhpaea_factsheet.
En caso de tener más preguntas sobre el cumplimiento de la Ley MHPAEA, puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) llamando sin cargo al 1-877-267-2323, extensión 6-1565 o por email a phig@cms.hhs.gov. También puede contactar a un asesor de beneficios de una de las oficinas regionales del Departamento de Trabajo a través de www.askebsa.dol.gov o llamando sin cargo al 1-866-444-3272.
Please note: The state's authority is limited to fully regulated, commercial (individual and group) health policies and contracts in Florida. The Department does not have authority over self-insured plans under the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA), employer group health plans issued outside the State of Florida, Medicaid, Medicare, Tricare, or any other governmental health plan. Please see our Tips section to determine the correct state or federal agency for these types of coverage.
Preguntas Frecuentes
Esta puede ser una violación de las limitaciones cuantitativas de tratamiento de la MHPAEA. Comuníquese con nuestra oficina para pedir ayuda y para que podamos contactarnos con su plan de salud para verificar su cobertura y beneficios.
Depende de cada caso. Las aseguradoras deben ofrecer beneficios de MH/SUD a empleadores grandes para que puedan optar si incluir la cobertura en el paquete de beneficios para empleados. Las pólizas individuales y de grupos pequeños sujetas a la Ley Federal de Cuidado de Salud Asequible (ACA) deben incluir tratamientos de MH/SUD como uno de los beneficios esenciales de salud. Los planes de derechos adquiridos ("grandfathered") y de transición individuales y para grupos pequeños no están obligados a incluir beneficios de MH/SUD.
La MHPAEA prohíbe que los planes de salud provean beneficios de MH/SUD más restrictivos que los beneficios médicos/quirúrgicos que ofrecen, en relación con los siguientes aspectos:
- Lo que paga usted: copagos, deducibles, coseguros y máximos de desembolso personal;
- El nivel de tratamiento puede recibir: limitaciones en la utilización de los servicios, como límites sobre la cantidad de hospitalizaciones o consultas ambulatorias que están cubiertas;
- El uso de herramientas de gestión, como requisitos de autorización previa;
- Médicos con quienes puede atenderse: cobertura para proveedores fuera de la red;
- Los criterios que utiliza la compañía para determinar lo que se considera un tratamiento necesario desde el punto de vista médico.
Se utilizan seis clasificaciones de beneficios:
- Servicios de hospitalización, dentro de la red
- Servicios de hospitalización, fuera de la red
- Servicios ambulatorios, dentro de la red
- Servicios ambulatorios, fuera de la red
- Emergency Care (Atención de Emergencia):
- medicamentos por receta
Consejos para el Consumidor
PRESENTAR UNA APELACIÓN ANTE UNA AUTORIZACIÓN PREVIA O RECLAMO DENEGADO
If your insurer refuses to pay a claim or denies pre-authorization for a service, you have the right to appeal the decision. Insurers must tell you why they’ve denied your claim or pre-authorization and they must let you know how you can dispute their decision. There are two ways to appeal an insurer decision, either by requesting an internal appeal or external review.
Internal appeal: If your claim or pre-authorization is denied, you have the right to an internal appeal. Some plans have two levels of internal appeal available. You may ask your insurer to conduct a full and fair review of its decision. If the case is urgent, your insurer must speed up this process.
El proceso de apelación interna consta de tres partes:
- Usted o su proveedor presenta un reclamo o solicitud para la autorización previa de un servicio.
-
Su aseguradora rechaza el reclamo, debe notificárselo por escrito y explicarle el motivo:
- Dentro de los 15 días si está solicitando la autorización previa para un tratamiento;
- Dentro de los 30 días por servicios médicos ya recibidos;
- Dentro de las 72 horas para casos de atención médica de urgencia.
-
Puede presentar una apelación interna completando los siguientes pasos:
- Complete todos los formularios que exige su aseguradora o bien escríbale a su aseguradora e incluya su nombre, número de reclamo y número de su tarjeta de identificación de seguro de salud.
- Presente cualquier información adicional que desee que el asegurador tenga en cuenta, como una carta del médico y/o registros médicos.
Debe presentar su apelación interna dentro de los 180 días (6 meses) posteriores a haber recibido la notificación de que su reclamo fue denegado. Si se encuentra en una situación de urgencia, notifíquele a la aseguradora apenas realice la apelación. Si posterior a este proceso, su aseguradora rechaza su reclamo, puede solicitar una revisión eterna del rechazo en base a una determinación desfavorable de los beneficios.
- Su apelación interna debe completarse dentro de los 30 días si su apelación es por un servicio que todavía no recibió.
- Su apelación interna se debe completar dentro de los 60 días si es por un servicio que ya recibió.
In urgent situations, you can request an external review even if you haven't completed all the insurer's internal appeals processes. You can file an expedited appeal if the timeline for the standard appeal process would seriously jeopardize your life or your ability to regain maximum function. You may file an internal appeal and an external review request at the same time.
Se debe emitir una decisión final sobre su apelación tan rápido como su condición médica lo requiera y al menos dentro de los 4 días hábiles posteriores a la recepción de su solicitud. Esta decisión final se puede comunicar de manera verbal pero debe ir acompañada de una notificación por escrito dentro de las 48 horas posteriores.
External review: You have the right to take your appeal to an independent third party for review. External review means that the insurer no longer gets the final say over whether to pay a claim or authorize a service covered under the plan benefits.
El proceso de revisión externa consta de 2 pasos:
- Presenta una revisión externa:
- Debe presentar una solicitud escrita de una revisión externa dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha en la que recibió una notificación o determinación final de su aseguradora con su reclamo o autorización previa denegada.
- El revisor externo emite una decisión final:
- El revisor externo puede ratificar la decisión de su aseguradora o rectificarla a su favor. La ley le exige a las aseguradoras que acepten las decisiones de los revisores externos.
Tipos de denegaciones que pueden someterse a revisiones:
- Cualquier denegación que implique un juicio médico (necesidad médica) en donde usted o su proveedor pueden no estar de acuerdo con la aseguradora;
- Cualquier denegación que implique una determinación de que un tratamiento es experimental o de investigación.
Las denegaciones basadas en una exclusión específica de la póliza o contrato o servicios denegados debido a una cancelación o finalización de la pólia no son elegibles para una revisión externa.
Las revisiones externas estándar se deciden lo antes posible y a más tardar en 45 días luego de la recepción de la solicitud.
Las revisiones externas expeditas se deciden lo antes posible después de que se recibe la solicitud a más tardar 72 horas o incluso menos, dependiendo de la urgencia médica del caso.
¿Alguien puede presentar una revisión externa por mí?
Puede designar un representante (como su médico u otro profesional médico) que esté familiarizado con su condición médica para presentar una revisión externa en su nombre.
El Estado de Florida regula las pólizas y contratos de seguros y HMO comerciales (individuales y grupales) que se emiten en nuestro estado. Si tiene un plan de otro estado, un plan de Medicare Advantage, un plan de cuidados administrados de Medicaid o un plan de salud gubernamental, comuníquese con la agencia estatal o federal correspondiente para obtener asistencia.
En caso de tener más preguntas sobre el cumplimiento de la Ley MHPAEA, puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) llamando sin cargo al 1-877-267-2323, extensión 6-1565 o por email a phig@cms.hhs.gov. También puede contactar a un asesor de beneficios de una de las oficinas regionales del Departamento de Trabajo a través de www.askebsa.dol.gov o llamando sin cargo al 1-866-444-3272.
Commercial health plan issued in another state
Select the appropriate state - https://content.naic.org/state-insurance-departments
Medicare Parts A and B
Contact Medicare at 1-800-633-4227
Medicare Advantage Plan
Contact Medicare at 1-800-633-4227
Florida Medicaid Managed Care
A complaint should be filed with the health plan first. If unsuccessful, then contact:
Agency for Healthcare Administration (AHCA)
1-877-254-1055
Presente una queja en línea a través de
http://ahca.myflorida.com/Medicaid/complaints/complaints_provider.shtml
Self-insured Non-governmental plans (private employer)
U.S. Department of Labor
Employee Benefit Security Administration
1000 S. Pine Island Road, Suite 100
Plantation, FL 33324
Toll-Free Helpline: 1-866-444-3272
Direct: (954) 424-4022
Self-insured non-federal governmental plans
First contact the local county or city officials but if not resolved, then email the federal Department of Health and Human Services at phig@cms.hhs.gov.
State of Florida employees should contact:
Department of Management Services, Division of State Group Insurance
P.O. Box 5450
Tallahassee, FL 32314-5450
Phone: (850) 921-4600 or 1-800-226-3734
Fax - (850) 488-0252 or (850) 921-4528
Federal employee plans
U.S. Office of Personnel Management
Federal Employee Health Benefit Programs
1900 E. Street NW, Room 3443
Washington, DC 20415-0001
Phone: (202) 606-0727
Tricare (military plans)
Palmetto Government Benefits Administration
Tricare Claims Department
P.O. Box 7031
Camden, SC 29020-7031
Toll Free: 1-800-444-5445 (East Region)
Website Address: https://www.tricare.mil/ContactUs/FileComplaint
Obtener Asistencia relacionada con Seguros
- EN LINEA Obtener Asistencia relacionada con Seguros
- FAX: (850) 413-1550
- FLORIDA INSURANCE CONSUMER HELPLINE
Statewide/Toll-free: 1-877-693-5236 Out of State: (850) 413-3089