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Servicios de Salud Conductual

¿QUÉ ES LA SALUD CONDUCTUAL?

El término "salud conductual" hace referencia a la promoción de la salud, resiliencia y bienestar mental; el tratamiento de trastornos de salud mental y por consumo de sustancias; y el apoyo de aquellos que padecieron y/o se están recuperando de dichas afecciones, junto con sus familias y comunidades.

La salud mental es un estado de bienestar en el cual el individuo reconoce sus propias habilidades, puede lidiar con niveles normales de estrés de la vida cotidiana, puede trabajar productivamente y generar resultados positivos y está en condiciones de contribuir con su propia comunidad.

Enfermedad mental comprende en forma colectiva a todos los trastornos o afecciones de la salud mental que puedan diagnosticarse y que son caracterizados por alteraciones en el pensamiento, las emociones o el comportamiento (o alguna combinación de los aspectos antes mencionados) asociados con la angustia y/o con problemas para desenvolverse en el ámbito social, laboral o familiar. Mientras que la salud mental se refiere al estado de bienestar mental de un individuo, la enfermedad mental supone una alteración de dicho bienestar.

El abuso de sustancias también afecta a millones de personas en los Estados Unidos anualmente y se trata del consumo dañino o nocivo de sustancias psicoactivas, incluyendo el alcohol y las drogas ilegales. Los trastornos por el consumo de sustancias ocurre cuando el consumo crónico de alcohol o drogas causa un daño significativo, como problemas de salud, discapacidad e incapacidad de cumplir con responsabilidades básicas en el entorno laboral, académico o doméstico.

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE SEGUROS DISPONIBLES EN FLORIDA?

La cobertura y los beneficios del seguro para los servicios de salud conductual pueden variar dependiendo del tipo de póliza o contrato de seguro de salud bajo el cual una persona esté cubierta, tal como si es un plan de salud individual, para grupo pequeño o para grupo grande y la fecha en la que se emitió la póliza. Los requisitos de cobertura se rigen por la ley federal y/o estatal en base a estos u otros factores.

Tenga en cuenta: La información contenida en este sitio está limitada a los requisitos de Florida completamente regulados, a las pólizas y contratos de salud (individuales y grupales) de carácter comercial. El Departamento no tiene la autoridad sobre los planes de autoseguro contemplados bajo la Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA), planes de salud grupal del empleador emitidos fuera del Estado de Florida, Medicaid, Medicare, Tricare o cualquier otro plan de salud gubernamental. Consulte nuestra sección de Consejos para determinar la agencia estatal o federal correcta para estos tipos de cobertura.

REQUISITOS PARA LA COBERTURA DE PLANES DE SALUD GRUPALES CONFORME A LA LEY DE LA FLORIDA

La Sección 627.668, Estatutos de la Florida, requiere que las compañías de seguro de planes de salud grupales pongan a disposición del titular de la póliza (es decir, el empleador) la cobertura para trastornos mentales y nerviosos como parte de la solicitud, por una prima adicional adecuada, de acuerdo con un seguro de gastos incurridos médicos y hospitalarios, con un contrato de atención médica prepagada y de acuerdo con un contrato de plan de servicio médico y hospitalario. La solicitud de los requisitos de s. 627.668, F.S., depende de si el plan de salud grupal es considerado eximido, de transición o no eximido, así como si se determina que es un grupo pequeño (1-50 empleados) o grande (más de 51 empleados).

Los planes para grupos pequeños que se hayan descontinuado o sean provisorios tienen la opción de incluir beneficios para trastornos mentales y nerviosos y, si lo hacen, deben cumplir con los requisitos del mencionado estatuto. Los planes de salud para grupos numerosos tienen la opción de ofrecer cobertura para trastornos mentales y nerviosos y, si lo hacen, deben acatar la Ley Federal de Equidad de Adicciones y Paridad en Salud Mental (MHPAEA). Los requisitos de la MHPAEA se detallan en la próxima sección.

Los planes de salud descontinuados son pólizas o contratos adquiridos antes de la adopción de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible que se llevó a cabo el 23 de marzo de 2010. Las pólizas provisorias son contratos celebrados entre el 24 de marzo de 2010 y el 31 de diciembre de 2013. El emisario del plan de salud de empleador o grupal puede confirmar si un plan de salud se encuentra descontinuado o es provisorio. Si usted está cubierto por un plan de salud para grupo pequeño descontinuado o provisorio que ofrezca beneficios para trastornos mentales y nerviosos, el plan de salud debe proporcionar la atención y el tratamiento necesario de los trastornos mentales y nerviosos, tal como lo define la American Psychiatric Association. Los beneficios hospitalarios para pacientes internados, los beneficios de hospitalización parcial y los beneficios de pacientes ambulatorios, que consisten en límites en cuanto a los plazos, cantidad en dólares, deducibles y coaseguros, en términos generales no deben ser menos favorables (paridad) que aquellos beneficios para enfermedades físicas, con algúnas excepciones:

  1. Es posible que los beneficios para pacientes hospitalizados se limiten a no menos que 30 días por año de beneficios tal como lo define la póliza o contrato. Si los beneficios hospitalarios para pacientes internados se ofrecen por más de 30 días por año de beneficios, los requisitos de paridad no aplican.
  2. Los beneficios de los pacientes ambulatorios pueden estar limitados a $1,000 para consultas con un médico con licencia, un psicólogo con licencia de conformidad con el Capítulo 490, un asesor de salud mental con licencia de conformidad con el Capítulo 491, un terapeuta matrimonial y familiar con licencia de conformidad con el Capítulo 491 y un trabajador social clínico con licencia de conformidad con el Capítulo 491. Si los beneficios hospitalarios para pacientes hospitalizados se proporcionan por más de 30 días por año de beneficios, los requisitos de paridad no aplican.
  3. Los beneficios de hospitalización parcial se deben ofrecer bajo las indicaciones de un médico con licencia. En un determinado año de beneficios, si se utilizan los servicios de hospitalización parcial o una combinación de pacientes ambulatorios y hospitalización parcial, los beneficios totales que se paguen por tales servicios no pueden superar el costo correspondiente a 30 días posteriores a la hospitalización del paciente por servicios psiquiátricos, incluyendo los honorarios médicos, que prevalecen en la comunidad en los que los servicios de hospitalización parcial se proporcionen. Si los beneficios hospitalarios para pacientes internados se proporcionan por más de 30 días por año de beneficios, los requisitos de paridad no aplican.

Tenga en cuenta que la s. 627.668(2) de los Estatutos de Florida no se aplica a planes de grandes grupos, planes autoasegurados bajo la Ley de Seguridad del Ingreso de los Empleados Jubilados (ERISA) de 1974 ni a planes de salud grupales que se hayan emitido fuera del Estado de Florida.

LA LEY FEDERAL DE EQUIDAD DE ADICCIONES Y PARIDAD EN SALUD MENTAL

La Ley Federal de Equidad de Adicciones y Paridad en Salud Mental de Paul Wellstone y Pete Domenici (MHPAEA) tiene como objetivo eliminar la discriminación en la cobertura entre titulares de póliza o miembros que buscan beneficios de salud mental o por trastornos relacionados con el consumo de sustancias (MH/SUD) y aquellos que buscan atención médica y quirúrgica. Una falta de equidad puede impedirle a determinadas personas acceder a la atención que necesita debido a los costos o al acceso limitado, o bien porque es más costosa o lleva más tiempo que las consultas médicas.

La Ley MHPAEA fue aprobada por el Congreso en 2008 con el objetivo de agregar más protecciones legislativas para la Ley de Paridad en Salud Mental (MHPA) que se aprobó en 1996. Combinadas, estas leyes federales exigen paridad con beneficios médicos y quirúrgicos con límites anuales y agregados de por vida, requisitos financieros, limitaciones en el tratamiento, y cobertura dentro y fuera de la red, si un plan ofrece cobertura de salud mental. Las limitaciones cuantitativas de tratamiento (QTL, por sus siglas en inglés) se refieren a las limitaciones financieras como los límites de la cobertura y desembolsos (copago, deducible o coasegro, como también montos máximos de desembolsos). Por ejemplo: Si la mayoría de los copagos contemplados en un plan para consultas médicas o quirúrgicas generalmente no superan los $30, los copagos por consultas médicas con profesionales en salud mental debe ser aproximadamente del mismo valor.

Las limitaciones de tratamiento no cuantitativas (NQTL, por sus siglas en inglés) se refieren a estándares no numéricos, como estándares de gestión médica, autorizaciones previas, formularios de prescripción y políticas de optar primero por los medicamentos de preferencia de la aseguradora o protocolos de terapia escalonada. Las normas que rigen las determinaciones de necesidad médica y los motivos ante cualquier denegación de beneficios relacionados con MH/SUD se deben dar a conocer por la aseguradora a pedido.

Los requisitos de las Leyes MHPA y MHPAEA se aplicaron principalmente a planes de salud de grupos grandes hasta la aprobación e implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Los planes de salud de grupos pequeños e individuales elegibles con vigencia a partir del 1 de enero de 2014 deben proporcionar diez beneficios de salud básicos y uno de dichos beneficios debe ser la cobertura para salud mental y trastornos por consumo de sustancias. La normativa federal requiere que los planes individuales y de grupos pequeños que estén sujetos a la Ley ACA cumplan con los requisitos de la Ley MHPAEA a fin de cumplir con las exigencias de beneficios de salud básicos. Los planes de salud individuales o de pequeños grupos que estén descontinuados o que sean provisorios no están obligados a incluir beneficios de salud mental o por trastornos por el consumo de sustancias ni están sujetos a los requisitos de la Ley ACA, ya que se relaciona con los beneficios de salud mental. Sin embargo, si un plan de salud individual que esté descontinuado o sea provisorio incluye beneficios de salud mental, debe cumplir con los requisitos de la Ley MHPAEA.

Puede consultar detalles adicionales sobre los requisitos indicados bajo la Ley MHPAEA en el sitio web del Centro de Medicare y Medicaid (CMS) en https://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/mhpaea_factsheet.

En caso de tener más preguntas sobre el cumplimiento de la Ley MHPAEA, puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) llamando sin cargo al 1-877-267-2323, extensión 6-1565 o por email a phig@cms.hhs.gov. También puede contactar a un asesor de beneficios de una de las oficinas regionales del Departamento de Trabajo a través de www.askebsa.dol.gov o llamando sin cargo al 1-866-444-3272.

Tenga en cuenta: La autoridad del estado está limitada a las pólizas y contratos de salud (individuales y grupales) de carácter comercial completamente regulados en Florida. El Departamento no tiene la autoridad sobre los planes de autoseguro contemplados bajo la Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA), planes de salud grupal del empleador emitidos fuera del Estado de Florida, Medicaid, Medicare, Tricare o cualquier otro plan de salud gubernamental. Consulte nuestra sección de Consejos para determinar la agencia estatal o federal correcta para estos tipos de cobertura.


Aquellas personas que necesiten nuestra ayuda en referencia a los beneficios por trastornos de salud mental o por abuso de sustancias pueden comunicarse con nuestra oficina:


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