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Encabezado de Proveedores Médicos

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El Departamento de Servicios Financieros (DFS) revisa las supuestas violaciones de los pagos por reclamaciones de pagos inmediatos de acuerdo con las secciones 627.6131 y 641.3155 de los Estatutos de la Florida. Puede ver un resumen del cronograma que deben cumplir las aseguradoras y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) en "Información Adicional". Las reclamaciones no pagadas o rechazadas por la aseguradora o HMO conforme a las regulaciones de la Florida deben enviarse con documentación escrita que indique que las reclamaciones fueron recibidas por el plan de salud.

Si se determina que su reclamación se encuentra dentro del alcance de la autoridad regulatoria del DFS, se le pedirá que envíe hasta cinco de sus reclamaciones pendientes de cada compañía. Si fuera necesario, le solicitaremos reclamaciones o documentación adicionales.

De acuerdo con la sección 408.7057 de los Estatutos de la Florida, las reclamaciones relacionadas con una disputa sobre si el pago debería efectuarse o sobre el monto de un pago, deben ser remitidas al Programa de Resolución de Disputas de Reclamaciones de Plan de Salud y Proveedor Estatal (Maximus). La Agencia para la Administración del Cuidado de Salud (AHCA) tiene un contrato con Maximus para administrar este programa de resolución de disputas. Puede obtener información sobre el proceso de resolución de disputas de reclamaciones llamando a Maximus sin cargo al 1-866-763-6395.

El DFS no tiene autoridad sobre los siguientes contratos:

  1. Contratos comprados fuera del Estado de la Florida: Si el contrato se compró en otro estado que no sea la Florida, tendrá que comunicarse con el Departamento de Seguros de ese estado. Puede acceder a la información de contacto del estado correspondiente en el sitio web de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros en  http://www.naic.org/state_web_map.htm,

  2. Contratos de empleados del gobierno federal autoasegurados,

  3. Planes de Bienestar Social de Empleados Autoasegurados establecido bajo la Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados (ERISA), y

  4. Reclamaciones por servicios Odontológicos Prepagados (contractuales).

Información Adicional:

Agencias Federales que Manejan las Disputas Relacionadas con Seguros de Salud

Las disputas que involucren planes no gubernamentales autoasegurados deben remitirse al:

Departamento de Trabajo de EE. UU. (USDOL)
Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados
1000 S. Pine Island Road, Suite 100
Plantation, FL 33324
Línea de Ayuda Gratuita: 1-866-444-3272

NOTA: El USDOL requiere que las quejas sobre pagos de reclamaciones sean presentadas por el paciente/asegurado o su representante legal.

Las disputas relacionadas con planes de beneficios de salud para empleados federales deben remitirse a la:

Oficina de Administración de Personal de los EE. UU.
Programas de Beneficios de Salud para Empleados Federales
1900 E. Street NW, Sala 3443
Washington, DC 20415-0001
Número de Teléfono: (202) 606-0727

Las disputas relacionadas con reclamaciones de Tricare (militares) deben remitirse a la:

Palmetto Government Benefits Administration
Departamento de Reclamaciones de Tricare
PO Box 7031
Camden, SC 29021-7031
Número Gratuito: 1-800-444-5445
www.mytricare.com

Procesamiento de Reclamaciones de Proveedores en Término

A continuación ofrecemos un resumen de los plazos que deben cumplir las aseguradoras de salud y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) para pagar y/o tratar reclamaciones en término, conforme a las secciones 627.6131 y 641.3155 de los Estatutos de la Florida, respectivamente. El Departamento puede revisar las reclamaciones para determinar si la aseguradora o HMO ha excedido estos plazos.

Todas las reclamaciones presentadas electrónicamente

  • La aseguradora o HMO debe hacer acuse de recibo de una reclamación presentada electrónicamente dentro de las 24 horas de su recepción.

  • La aseguradora o HMO debe pagar o notificar al proveedor o a una persona designada si la reclamación es rechazada u objetada dentro de los 20 días de la recepción de la reclamación.

  • Un proveedor debe presentar información adicional sobre la reclamación rechazada o impugnada dentro de los 35 días de haber recibido la notificación.

  • La aseguradora o HMO debe pagar o rechazar una reclamación dentro de los 90 días de la recepción de la reclamación. Si no paga o rechaza la reclamación dentro de los 120 días de la recepción, se crea una obligación no impugnable de pagar la reclamación.

Reclamaciones que no fueron presentadas electrónicamente

  • La aseguradora o HMO debe hacer acuse de recibo de una reclamación dentro de los 15 días de su recepción.

  • Dentro de los 40 días de la recepción de la reclamación, la aseguradora o HMO debe pagar la reclamación o notificar al proveedor o a una persona designada si la reclamación es rechazada u objetada.

  • Un proveedor debe presentar información o documentación adicional dentro de los 35 días de haber recibido la notificación.

  • Una reclamación se debe pagar o rechazar dentro de los 120 días de haberse recibido. No pagar ni rechazar una reclamación dentro de los 140 días de recibirla crea una obligación no impugnable de pagar la reclamación.

Un pago demorado de una reclamación devenga un interés simple del 12 % por año. La aseguradora o HMO debe presentar la prueba de recepción de las reclamaciones ante nuestra oficina.