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Encabezado de Seguros de Salud y Planes HMO

Los seguros de salud cubren a su familia de los efectos financieros devastadores de las facturas médicas inesperadas.

Se pueden emitir pólizas individuales, para grupos de empleadores/empleados o para miembros de asociaciones. Algunas coberturas son autoaseguradas y no están reguladas por el Estado de la Florida. Si bien hay otros tipos de seguros médicos, las tres categorías principales son:

  1. Políticas que brindan servicios de cuidado administrado, incluida la cobertura de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO) y los contratos de la Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO);
  2. Pólizas que ofrecen la cobertura tradicional para gastos médicos importantes, y
  3. Pólizas que ofrecen beneficios limitados.

 

Términos comunes

COBRA: es la sigla de la versión en inglés de "Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985", que es una ley federal que extiende la cobertura grupal de seguro médico a empleados despedidos y sus familias durante hasta 18 o 36 meses, si reúnen los requisitos de elegibilidad. Rige para grupos con 20 o más empleados.

Coseguro: principio según el cual la compañía asegura solo una porción de la posible pérdida, y el titular de la póliza paga la otra parte. Por ejemplo, en una póliza de seguro médico para gastos importantes, la compañía puede aceptar hacerse cargo del 80 por ciento de los gastos asegurados, mientras que el asegurado pagaría el otro 20 por ciento.

Deducible: un deducible es un monto en dólares establecido desde el inicio que el asegurado individual deberá pagar antes de que se paguen los beneficios del seguro. Por ejemplo, si un plan tiene un deducible anual fijo de $250, el asegurado debe hacerse cargo de los primeros $250 de gastos médicos todos los años.

 

Servicios de Atención Administrada

El sistema de atención médica administrada combina la provisión y el financiamiento de servicios de atención médica. Esto limita sus opciones de médicos y hospitales. A cambio de esta limitación en las opciones, por lo general usted paga menos por su atención médica (es decir por las consultas médicas, medicamentos recetados, cirugías y otros beneficios cubiertos) de lo que pagaría con un seguro médico tradicional, siempre y cuando acuda a proveedores dentro de la red o del centro médico. La red de atención administrada controla los servicios de atención médica.

Los Tipos de Cuidados de Salud Administrados son:

Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO): las PPO ofrecen una red de proveedores para atender a sus asegurados. La aseguradora contrata a un grupo de proveedores de atención médica para controlar el costo de la provisión de los beneficios a sus asegurados. Estos proveedores cobran tarifas inferiores a las habituales porque exigen el pago inmediato y atienden a una cantidad más grande de pacientes. Los asegurados por lo general eligen quién les prestará el servicio pero, si recurren a un proveedor preferido, su deducible y su coseguro suelen ser más bajos que si se atienden con un proveedor no preferido. La mayoría de las pólizas de salud grupales pertenecen a esta categoría de cobertura para gastos médicos importantes.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 627.6471
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6471
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6471
Salud Individual: 627.6471
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6471 y 627.6699

 

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO): los asegurados con pólizas HMO pagan un monto fijo en dólares (similar al de una prima de seguro) que les da acceso a una amplia variedad de servicios de atención médica. En muchos casos los afiliados también deben pagar un monto predeterminado, o copago, por cada consulta a un médico o sala de emergencias y por sus medicamentos recetados, en lugar de pagar al proveedor la totalidad de la consulta y luego recibir un reembolso por una parte. Los afiliados deben acudir a la red de proveedores de la HMO, que puede incluir los médicos, farmacias y hospitales contratados por ese plan HMO en particular. Los servicios de emergencias están cubiertos más allá de si el proveedor o centro médico es parte de la red o no.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.19
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde

 

Planes de Punto de Servicio (POS): un plan de Punto de Servicio es un plan HMO con una opción de atención fuera de la red. Con un POS, los afiliados pueden elegir, en el punto de servicio, si acuden a un médico dentro de la red del plan o si prefieren recurrir a servicios fuera de la red. El plan POS ofrece menos cobertura de gastos de atención médica fuera de la red que por los gastos incluidos con proveedores dentro de la red. Además, el plan POS por lo general tiene deducibles y costos de coseguro más altos por la atención médica recibida fuera de la red.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde

 

Organizaciones de Proveedores Exclusivos (EPO): en un plan EPO, una aseguradora contrata los servicios de hospitales o proveedores específicos. Los afiliados al seguro acuden a los hospitales y proveedores contratados para acceder a los beneficios de estos planes. Los servicios de emergencias están cubiertos más allá de si el proveedor o centro médico pertenece o no a la red.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6472
Salud Individual: 627.6472
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6472
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6472 y 627.6699
Tradicional para Gastos Médicos Importantes

La cobertura de salud tradicional se garantiza mediante pólizas para gastos médicos importantes y es más costosa porque ofrece más beneficios que las pólizas básicas. Una póliza para gastos médicos importantes por lo general paga un porcentaje de los gastos cubiertos (normalmente el 80%), una vez que usted paga el deducible. Las compañías de seguro tienen planes de tarifas para determinar el costo razonable y habitual de un procedimiento. Pero este costo puede diferir de lo que realmente le cobran. Los límites máximos para gastos de bolsillo restringen el monto del coseguro que debe pagar. No todas las pólizas incluyen dichos límites, pero las que sí, pagan el 100 por ciento restante de los gatos cubiertos una vez que usted paga el monto establecido de coseguro. Si tiene una póliza para gastos médicos importantes, no debe restringirse a una red particular de proveedores de atención médica.

Beneficios Obligatorios

Es posible que los siguientes "beneficios obligatorios" no rijan para todas las pólizas. El término "beneficios obligatorios" se interpreta de la manera más amplia para incluir cualquier requisito de cobertura. "Beneficios obligatorios" puede referirse a:

  1. beneficios obligatorios,
  2. el requisito de ofrecer beneficios,
  3. el pago obligatorio a un tipo de proveedores,
  4. la cobertura obligatoria a ciertos individuos asegurados, y
  5. otras restricciones de emisión de póliza.

Acupunncturists (Acupunturistas): los servicios de acupuntura no son un beneficio obligatorio en virtud de los contratos de seguro médico. Pero cualquier póliza de seguro médico que ofrezca cobertura de servicios de acupuntura deberá cubrir los servicios de un acupunturista certificado conforme al Capítulo 457 del estatuto de Florida, bajo las mismas condiciones que rigen los servicios de un médico matriculado. (Esto no rige los planes de grupos HMO o fuera del estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Salud Individual: 627.6403
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6618
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6618
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.6699 (puede limitar la cantidad de tratamientos)
 

Adopted or Foster Children with Pre-Existing Illness (Hijos Adoptados o en Guarda con Afecciones Preexistentes): un plan de salud que ofrece cobertura para la familia debe disponer que los beneficios aplicables a los hijos del titular de la póliza también alcancen a los hijos adoptivos. La cobertura debe regir a partir del momento en el que el niño llega a la residencia del titular de la póliza o al momento del nacimiento, si hay un acuerdo firmado antes del nacimiento del niño.

El contrato no puede excluir la cobertura de ninguna afección preexistente de dicho niño. Se podrá cobrar una prima adicional para añadir el hijo adoptivo al plan grupal, si el plan cobra una prima adicional por cada familiar. (Este requisito no rige los planes fuera del estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31 (únicamente adoptivos)
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6578
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6578
Salud Individual: 627.6415
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.6699 (únicamente adoptivos)

Ambulatory Surgical Centers (Centros de Cirugía Ambulatoria): todas las pólizas de seguro médico que ofrecen cobertura según los gastos incurridos deberán proveer cobertura para cualquier servicio prestado en un centro quirúrgico ambulatorio, conforme a s. 395.002, del estatuto de Florida, si dicho servicio hubiera estado cubierto conforme a los términos del contrato de la póliza como un servicio con internación elegible. (No rige los planes HMO ni Fuera del Estado)

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699
Salud Individual: 627.6056
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6616
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Autism and Developmental Disabilities (Autismo y Trastornos del Desarrollo): las aseguradoras y planes HMO deben ofrecer cobertura para personas con trastorno del espectro autista en los planes de seguro médico para grupos grandes (51 o más empleados) y el plan de empleados del Estado de la Florida.

Los contratos deben cubrir las pruebas de detección y terapias para el tratamiento del autismo en niños diagnosticados antes de los 8 años con algún trastorno del espectro autista, específicamente autismo, síndrome de Aspergher, trastorno generalizado del desarrollo no especificado bajo ninguna otra nomenclatura. La cobertura incluye hasta $36,000 al año para terapias y $200,000 en beneficios totales de por vida.

Además, las aseguradoras o HMO no podrán rechazar la cobertura debido al diagnóstico de una discapacidad del desarrollo, y la cobertura deberá seguir vigente hasta el cumpleaños número 18 del niño, o hasta que el niño ya no asista a la escuela secundaria.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Solo Planes para Grupos Grandes y del Estado) 641.31098
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6686
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Birth Centers and Midwife Benefits (Beneficios de Maternidades y Servicios de Matronas): una póliza de seguro médico con beneficios de maternidad debe ofrecer, como opción, cobertura de los servicios prestados por enfermeras-parteras y matronas con licencia, en virtud del Capítulo 467, y los servicios de centros de maternidad con licencia, conforme al Estatuto de la Florida, 383.30 - 383.335.

Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) también deben acogerse a esta disposición si estos servicios están disponibles en su área de cobertura.

Referencias del Estatuto de la Florida
HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.6574
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6574
Salud Individual: 627.6406
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6574
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Bone Marrow Transplants (Trasplantes de Médula Ósea): las aseguradoras o HMO tienen prohibido excluir la cobertura de procedimientos de trasplante de médula ósea recomendados por el médico referente y el médico a cargo, en virtud de una exclusión de la póliza para procedimientos experimentales, de investigación clínica, educativos o de tenor similar de ninguna póliza de seguro médico individual o grupal o contrato de HMO emitido, enmendado, otorgado o renovado en este estado que cubra el tratamiento de cáncer, si el uso en particular del trasplante de médula ósea resulta aceptable para la especialidad oncológica correspondiente y no es de naturaleza experimental. Los procedimientos cubiertos de trasplante de médula ósea deben incluir los costos asociados con el donante-paciente al mismo nivel y con las mismas limitaciones de los costos asociados al asegurado, excepto los costos razonables de búsqueda de un donante, que pueden estar limitados a los familiares inmediatos y al Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea. (Esta disposición no rige los Planes Grupales Fuera del Estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 627.4236
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.4236
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.4236
Cobertura Individual: 627.4236
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro)627.4236
 

Breast Cancer - Fibrocystic Conditions (Limitations) (Cáncer de Mama, Fibrosis Quística (Limitaciones)): una aseguradora no podrá rechazar la emisión, renovación o cancelar una póliza exclusivamente porque se diagnóstico al titular con fibrosis quística o una lesión no maligna que dé cuenta de una predisposición, o exclusivamente en virtud del historial familiar de la persona asegurada relacionado con el cáncer de mama, o únicamente debido a cualquier combinación de estos factores, excepto que la afección se diagnostique mediante una biopsia de mama y demuestre una mayor predisposición a sufrir cáncer de mama. Además, una aseguradora no podrá rechazar la emisión, renovación, ni cancelar el seguro exclusivamente debido a un diagnóstico de cáncer de mama, si la persona asegurada no ha estado enferma de cáncer de mama durante más de 2 años antes de solicitar la cobertura de seguro médico. (Esta disposición no rige Planes Estándar y Básicos Fuera del Estado)

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 627.6419
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6419
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6419
Salud Individual: 627.6419
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Cancer Drugs (Medicamentos para el Tratamiento del Cáncer): si una póliza cubre el tratamiento del cáncer, una seguradora no podrá excluir la cobertura de ningún medicamento recetado con el argumento de que no fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), si el medicamento está reconocido para el tratamiento en una compendio de consulta estándar o se recomienda en la bibliografía médica, excepto que la FDA haya determinado que el uso de dicho medicamento está contraindicado o no fue aprobado por algún otro motivo para ninguna indicación.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.4239
Salud Individual: 627.4239
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.4239
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Child Health Supervision (aka Well Baby Care) (Supervisión de Salud Infantil (es decir, Chequeos de Salud del Bebé)): todos los planes de salud o HMO emitidos o suscriptos en el Estado de la FLorida deben ofrecer servicios de supervisión de salud infantil prestados o supervisados por un médico. La cobertura debe incluir consultas periódicas en las que se hará un historial, un examen médico, una evaluación del desarrollo evolutivo y se dará orientación para el futuro, además de las vacunas y pruebas de detección que correspondan. Las consultas y las visitas periódicas estarán cubiertas conforme a las Recomendaciones de Atención Médica Infantil Preventiva de la Academia Estadounidense de Pediatría. Por ley estatal, no se aplican deducibles de la póliza pero sí puede corresponder un coseguro y sí corresponden los copagos de la póliza.

Tenga en cuenta que si la póliza está sujeta a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), los chequeos de salud no tienen gastos de bolsillo. Verifique con la aseguradora o HMO para confirmar los beneficios de la póliza.

Este beneficio se conoce como "Well Baby Care" (Chequeo de Salud del Bebé). La legislación del estado de la Florida no es aplicable al ingreso por discapacidad, una enfermedad especificada, Complemento de Medicare, indemnización del hospital ni planes de salud autofinanciados. Sí rige todos los planes Individuales, de Grupos Grandes y Pequeños, Grupos Fuera del Estado y HMO.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6579
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6579
Salud Individual: 627.6416
Grupo Fuera del Estado: 627.6515 y 627.6579
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.6699
 

Cleft Lip / Cleft Palate, Children (Labio Leporino/Paladar Hendido, Niños): una póliza de seguro médico que cubra a un niño menor de 18 debe ofrecer cobertura para el tratamiento de labio leporino y paladar hendido del niño. La cobertura debe incluir servicios médicos, dentales, de terapia del habla, audiología y nutrición, solo si dichos servicios están indicados por el médico tratante o el cirujano que certifica que los servicios son médicamente necesarios y parte del tratamiento para el labio leporino y paladar hendido.

La cobertura exigida por ley está sujeta a los términos y condiciones aplicables a otros beneficios. La ley no se aplica a pólizas de seguro de accidentes específicos, enfermedades específicas, indemnizaciones del hospital, ingresos por discapacidad con beneficios limitados, o a pólizas de seguro de cuidados a largo plazo.
(Esto se aplica a todos los contratos individuales, grupales, para grupos fuera del estado y de HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.66911
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.66911
Salud Individual: 627.64193
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.66911
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.6699
 

Continuation of Coverage for Handicapped Children (Continuidad en la Cobertura de Niños Discapacitados): la cobertura de niños discapacitados termina una vez que el niño dependiente alcanza la edad especificada en el contrato. No obstante, no se podrá quitar la cobertura al hijo dependiente una vez alcanzada dicha edad si continúa:

  1. siendo incapaz de mantener un empleo en forma independiente debido a un retraso mental o una discapacidad física, y
  2. siendo básicamente dependiente del titular de la póliza en términos del apoyo que necesita para llevar adelante su vida.

Si se rechaza una reclamación en virtud de una póliza o contrato por el motivo descrito de que el niño alcanzó la edad límite para hijos dependientes especificada en la póliza o contrato, el aviso de rechazo debe declarar que el titular de la póliza debe hacerse cargo de demostrar que el niño siguen reuniendo los criterios especificados en las subsecciones (1) y (2). (Esto no rige para grupos de asociaciones fuera del estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6515
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6515
Salud Individual: 627.6041
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.6699
 

Chiropractors (Quiroprácticos): si una póliza de seguro médico, plan de servicios de salud u otro tipo de contrato cubre el pago de beneficios de gastos médicos o procedimientos, dicha póliza, plan o contrato debe incluir el pago de un quiropráctico que ofrezca los beneficios o procedimientos médicos contemplados en el alcance de la licencia médica de un quiropráctico. Se deben aplicar las mismas limitaciones o condiciones que se imponen para el pago, la prestación de los servicios, el diagnóstico o el tratamiento por parte de cualquier médico sin ningún tipo de discriminación respecto de cuáles se consideran procedimientos de tratamiento habituales para cualquier tipo de médico. (Esta disposición no rige para HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699
Grupo: 627.419
Cobertura Individual: 627.419
Grupo Fuera del Estado: 627.6515
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.6699
 

Continuation of Group Coverage (Mini-COBRA) (Continuidad de la Cobertura Grupal -- Mini-COBRA): la Ley de Continuidad de la Cobertura de Seguro Médico de Florida es la ley estatal que brinda a los empleados y sus dependientes la oportunidad de extender la cobertura de salud grupal a través del plan de salud de sus empleadores si atraviesan ciertos sucesos que reúnen los criterios de elegibilidad y no son elegibles para el programa COBRA federal debido al tamaño del grupo. Mini-COBRA se aplica a grupos de 2-19 empleados. (Esto no rige planes grupales con una misma póliza).

Continued Care after HMO Provider is Terminated (Continuidad de la Atención una vez Finalizado el Contrato con el Proveedor de la HMO): cuando se termina un contrato entre una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) y un proveedor por algún motivo sin causa, cada parte autorizará a los afiliados con tratamientos en proceso a seguir con la cobertura y atención cuando resulte médicamente necesario y hasta haber completado el tratamiento de una afección para la cual el afiliado recibía atención al momento de la cancelación del contrato, y hasta que el afiliado elija a otro proveedor para el tratamiento, o durante el siguiente período de inscripción abierta ofrecido por la HMO, el período que resulte más largo, pero no más allá de 6 meses después del final del contrato. Cada parte del contrato terminado deberá permitir a una afiliada con atención prenatal en cursos, más allá del trimestre de inicio, continuar con la atención y la cobertura hasta haber completado la atención posparto.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.51
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Conversion on Termination of Eligibility (Conversión al Caducar la Elegibilidad):

Planes Individuales: las leyes de Florida permiten que una persona que estaba cubierta por una póliza de seguro médico individual regulada por el estado de la Florida que ofrecía cobertura de gastos médicos y hospitalarios y ya no es elegible para el plan antes de que entre en vigencia su elegibilidad para Medicare o Medicaid tenga la oportunidad de acceder a una póliza de seguro médico sin evidencia de asegurabilidad.

La solicitud y la prima se deben pagar dentro de los 31 días de la caducidad. La prima será a la tarifa aplicable de la aseguradora en ese momento para pólizas de este tipo, en función del grupo de riesgo al que pertenece la persona, o en función de su edad a la fecha de entrada en vigencia de la póliza.

La póliza de conversión puede excluir cualquier afección que haya estado excluida de la póliza anterior. La aseguradora debe ofrecer beneficios dentales y de maternidad si la póliza anterior los ofrecía.

La póliza de conversión se debe ejecutar de manera tal que resulte en cobertura continua durante el período de 31 días para dicho asegurado. Esta sección no rige las HMO, las pólizas de grupos de asociaciones fuera del estado, Ingreso por Discapacidad, Complemento de Medicare, cobertura únicamente de accidentes, indemnización del hospital, enfermedades específicas, beneficios limitados, pólizas no convencionales o de exceso.

Planes para Grupos Grandes, Grupos Pequeños, Fuera del Estado: se debe recibir una solicitud por escrito y la primera prima se debe pagar antes de los 63 días de transcurrida la cancelación de la cobertura. Se puede dar por terminada la relación laboral por cualquier motivo, incluidas faltas graves. Si la cancelación se debe a la falta de pago de la prima y a la responsabilidad del empleador o de un titular de póliza que no es el empleado, se debe enviar la solicitud por escrito y se debe pagar la primera prima antes de los 63 días a partir del envío del aviso de cancelación por parte de la aseguradora o el empleador, el que sea anterior al empleado o titular del certificado.

El contrato de conversión se debe emitir sin evidencia de asegurabilidad. La compañía tiene la opción de emitir una póliza de conversión por separado para los dependientes que estaban cubiertos.

La prima deberá emitirse a la tarifa habitual de la aseguradora al momento de la emisión para dicho tipo de póliza, en función del grupo de riesgo al que pertenece la persona y en función de su edad a la fecha de entrada en vigencia de la póliza. La póliza de conversión debe ser aprobada por la Oficina de Regulación de Seguros y no puede exceder el 200 por ciento del índice de riesgo estándar, conforme a s. 627.6675.

La fecha de vigencia del contrato de conversión será la fecha posterior a la fecha de caducidad de la póliza anterior.

Recuerde que no es obligatoria la conversión en el Plan Estándar y Plan Básico de Florida, pero está incluida en la póliza.

HMO: la compañía debe recibir la solicitud por escrito y la prima dentro de los 63 días de la fecha de cancelación. El contrato convertido se debe emitir sin evidencia de asegurabilidad y la cancelación puede ser consecuencia de cualquier causa, incluida una falta grave.

La prima de conversión debe ser aprobada por la Oficina de Regulación de Seguros y no podrá exceder el 200 por ciento del riesgo estándar, conforme a s. 627.6675. La fecha de vigencia del contrato de conversión será la fecha posterior a la fecha de caducidad.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Grupal): 641.3921 y 641.3922
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6675
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6675
Salud Individual: 627.646
Fuerda del Estado: 627.6515
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no es obligatorio pero está incluido en la póliza
 

Dental Care (Servicios Dentales) (Este requisito es para los empleadores, no para las aseguradoras): un empleador, grupo u organización que pague o contribuya a la prima de un plan de seguro médico grupal o plan de servicios dentales que preste servicios únicamente a través de un listado exclusivo de dentistas debe ofrecer alternativas que permitan a los asegurados elegir su dentista libremente. El empleador, grupo u organización deberán pagar o aportar un monto equivalente por la alternativa elegida por el asegurado.

También es responsabilidad de la aseguradora explicar al empleador, grupo u organización que existe el requisito de ofrecer un plan alternativo.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6577
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6577
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Dental Procedure, Anesthesia & Hospitalization for Children (Procedimiento Odontológico, Anestesia e Internación para Niños): los planes de salud deben prestar los servicios de anestesia u hospitalización en procedimientos de servicios dentales bajo determinadas circunstancias si la póliza ofrece cobertura de anestesia general y servicios de internación para la persona cubierta.

La persona cubierta debe ser menor de 8 años y el dentista matriculado y el médico del niño deben declarar que es necesario aplicar anestesia para el tratamiento o que el tratamiento se debe realizar en un entorno hospitalario o centro de cirugía ambulatoria debido a alguna de las siguientes condiciones:

  1. Una afección dental de complejidad significativa o una discapacidad evolutiva que impida que se pueda realizar el tratamiento en el consultorio del dentista, o
  2. El niño tiene una o más afecciones que implican un riesgo importante para el niño si no se realiza el procedimiento en el entorno recomendado.

Esto no exige cobertura para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades dentales. Se aplican los otros términos de la póliza a este servicio.

Referencias del Estatuto de la Florida
HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65755
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65755
Salud Individual: 627.4295
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): No Obligatorio
 

Dentists (Dentistas): se considerará que las palabras "médico" o "doctor", cuando figuran en cualquier póliza de servicios de salud, plan de servicios de atención médica u otro contrato que paga por procedimientos quirúrgicos especificados en la póliza o contrato o que se prestan en un hospital acreditado con la participación consultiva de un médico matriculado y que se encuentran dentro del alcance de la descripción de la licencia de un dentista profesional, incluyen a un dentista que lleva adelante dichos procedimientos especificados. (Esto no rige para las HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.419
Salud Individual: 627.419
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.419
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.419
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.6699
 

Dependent Children Maximum Age (Edad Máxima de los Hijos Dependientes): las pólizas grupales e individuales de salud y los contratos de HMO de la Florida que ofrecen cobertura para hijos dependientes del titular del contrato deben cubrir al hijo dependiente del titular hasta la edad que corresponda, si se cumplen los requisitos de elegibilidad. Los contratos suscritos o renovados a partir del 1 de octubre de 2008 deben cumplir los siguientes requisitos:

Asegurar a un hijo dependiente hasta el final del año calendario en el que el niño cumple 25 años, si reúne los siguientes requisitos:

  1. El niño depende del titular de la póliza o del certificado para su manutención y
  2. El niño vive en la casa del titular de la póliza o del certificado, o es estudiante de medio tiempo o de tiempo completo.

Si una póliza está sujeta al requisito mencionado arriba, la aseguradora o HMO también deben ofrecer al titular del contrato la opción de asegurar a un dependiente al menos hasta el final del año calendario en el que el niño cumpla 30 años, si reúne los siguientes requisitos:

  1. Que no esté casado ni tenga ningún dependiente,
  2. Que sea residente de este estado o estudiante de medio tiempo o de tiempo completo, y
  3. Que no reciba cobertura a través de otro plan de salud grupal o individual, Medicare o Medicaid.

El contrato debe especificar en su contenido que al cumplir el niño la edad limite, la cobertura no finaliza mientras que el niño continúe siendo tanto:

  1. Que no sea capaz de mantener un empleo por sí mismo por motivos de retraso mental o discapacidad física, y
  2. Que sea principalmente dependiente del empleado o afiliado en términos de apoyo y manutención.

Tenga en cuenta que esta ley de Florida no rige para Grupos Fuera del Estado. Los contratos independientes regulados por Florida de servicios dentales y de la visión deben cumplir únicamente con la sección que rige para los dependientes hasta los 25 años. Este requisito no rige para ninguna póliza ERISA autofinanciada, ni para pólizas de seguro de vida, discapacidad ni enfermedades específicas (como cáncer).

Las pólizas o contratos sujetos a la Ley de Servicios de Salud Asequible y Protección de Pacientes (PPACA) que cubran a hijos dependientes deben extender la cobertura hasta que el niño cumpla 26 años. Si el hijo adulto es elegible para un plan de salud patrocinado por su propio empleador, no es elegible para la cobertura de los padres. A partir del 1 de enero de 2014, la elegibilidad de un hijo dependiente adulto para su plan de salud patrocinado por el empleador no anula su elegibilidad para la cobertura de la póliza de sus padres. No se puede cobrar más a los hijos adultos que a otros dependientes.

El hijo adulto dependiente puede estar casado y aun así ser elegible para la cobertura. No obstante, el hijo de un dependiente adulto cubierto por la póliza de seguro médico de su padre no tiene por qué estar cubierto.

Esto rige todos los tipos de planes. Esta disposición tiene vigencia para nuevos negocios a partir del 23 de septiembre de 2010, y en el primer aniversario de la póliza a partir del 23 de septiembre de 2010, para negocios actuales que no sean pólizas individuales con derechos adquiridos.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Pólizas de Salud Grupales in situ en Florida: 627.6562; 627.6615
Pólizas de Salud para Grupos Grandes in situ en Florida: 627.6562; 627.6615
Pólizas de Salud Individuales in situ en Florida: 627.602; 627.6562; 627.6041
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6562; 627.6615; 641.31
ERISA autofinanciadas: no corresponde

Dermatologists (Dermatólogos): las aseguradoras deben ofrecer cobertura por los servicios de dermatólogos y, sin ningún tipo de derivación ni autorización, acceso directo para hasta cinco consultas al año, incluidos procedimientos y análisis menores, a un dermatólogo que esté contratado por la aseguradora o HMO. (Este beneficio no rige para los planes Estándar o Básicos para grupos pequeños o para grupos de asociaciones Fuera del Estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 627.6472 y 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.662
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.662
Salud Individual: EPO: 627.6472 PPO: 627.6471
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Diabetes Coverage (Cobertura de Diabetes): las pólizas de seguro de salud individuales y grupales, al igual que los contratos de HMO, deben cubrir todos los equipos, suministros y capacitación ambulatoria de automanejo médicamente necesarios y adecuados para el tratamiento de la diabetes, si el médico del paciente o un médico especialista en el tratamiento de la diabetes certifica que dichos servicios son necesarios. (Esta disposición no se aplica a asociaciones grupales fuera del estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65745
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65745
Salud Individual: 627.6408
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.65745
 

Emergency Care (Atención de Emergencia):

EPO: las aseguradoras que suscriban contratos de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) deben cubrir los servicios de proveedores no exclusivos para síntomas que exigen atención de emergencia, cuando un proveedor de la red no está accesible de manera razonable.

HMO: las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) deben ofrecer cobertura, con autorización previa, para atención de emergencia, ya sea de un proveedor participante o no. El tratamiento de emergencia puede tener un copago adicional, pero no puede exceder los $100 por reclamación.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6472
Salud Individual: 627.6472
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6472
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Enrollment Periods (Open, Special & Late) (Períodos de inscripción (Abierto, Especial y Tardío)): (Esto no rige para los planes Grupales o Individuales Fuera del Estado)

Inscripción Abierta: los Empleadores deben ofrecer un período anual de inscripción abierta de 30 días. (Los planes HMO deben ofrecer un período de 30 días cada 18 meses) en el que los empleados elegibles pueden inscribirse en el plan de salud grupal más allá de su historial clínico.

Inscripción Especial: una persona puede inscribirse en el plan de salud como afiliado especial si reúne los siguientes requisitos:

Hizo una declaración por escrito al momento de la inscripción inicial indicando que rechazaba la cobertura porque estaba cubierta por otro plan, y

La cobertura luego caducó por alguno de los siguientes motivos:

  • Divorcio o separación legal en el que la persona perdió la cobertura del seguro médico de su cónyuge;
  • Un dependiente joven que por su edad, trabajo o responsabilidades de estudiante ya no es "dependiente" cubierto por el plan de sus padres;
  • El cónyuge se queda sin empleo y, por consiguiente, termina la cobertura del plan de salud de su empleador;
  • El empleador reduce el horario de trabajo de una persona y eso le quita cobertura del plan de salud;
  • El empleador o el plan deciden dejar de ofrecer cobertura para determinados grupos o individuos (por ejemplo, los que trabajan medio tiempo);
  • La persona ya no vive o trabaja en el área de cobertura de la HMO;
  • La persona tiene reclamaciones médicas que alcanzan o exceden el límite de por vida del plan en todos los beneficios.

Además de la inscripción especial por pérdida de elegibilidad, un empleado, cónyuge y dependiente nuevo pueden tener derecho a una inscripción especial en caso de un suceso de vida como matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción.

Afiliado Tardío: un afiliado tardío es cualquiera que se inscribe en un período que no es el primer período en el que es elegible para acceder a cobertura o en el período de inscripción especial. Los afiliados tardíos están sujetos a una exclusión por afecciones preexistentes de 18 meses, excepto que puedan acreditar cobertura.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Grupal): Inscripción Abierta: 641.31 e Inscripción Especial: 641.31072
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65615
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65615
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Enteral Feeding Formula's / Treatment of PKU (Fórmulas de Alimentación Enteral/Tratamiento de la Fenilcetonuria): las aseguradoras deberán poner "a disposición" de los titulares de pólizas como parte de la solicitud, por una prima adicional adecuada, la cobertura de fórmulas de nutrición enteral recetadas o no para uso casero que hayan sido indicadas por un médico como médicamente necesarias para el tratamiento de enfermedades heredades de metabolismo de aminoácidos, ácidos orgánicos, carbohidatos y grasas, además de para deficiencias en la absorción que resulten de defectos congénitos presentes al nacimiento o contraídos durante el período neonatal. La cobertura de enfermedades hereditarias de aminoácidos y ácidos orgánicos deberá incluir productos alimenticios modificados para que tengan bajo contenido proteico, en un monto que no exceda los $2,500 al año por una persona asegurada, hasta la edad de 24 años. Esta sección rige para cualquier persona o familia, más allá de la presencia o no de una afección preexistente. (No rige para Grupos Fuera del Estado o los Planes Estándar o Básico).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.42395
Salud Individual: 627.42395
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.42395
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Extension of Benefits (Extensión de Beneficios): se deben extender los beneficios si, al momento de la cancelación, no renovación o caducidad del contrato grupal, un suscriptor tiene una discapacidad total producto de un accidente o enfermedad específicos, o si está embazada.

Se considera que una persona está completamente discapacitada si tiene una afección resultante de una enfermedad o lesión que le impide cumplir con cualquier trabajo u ocupación Y está bajo tratamiento regular con un médico.

La extensión de beneficios termina ante la sola presencia de uno de los siguientes hechos:

  1. El vencimiento de 12 meses en virtud de la cobertura del tipo "para gastos médicos importantes" y en virtud de otros tipos de cobertura hospitalaria, médica o quirúrgica, tiene una extensión de al menos 90 días.
  2. El afiliado ya no es discapacitado;
  3. La aseguradora subsiguiente elige proveer reemplazo sin limitaciones para discapacidad; o
  4. Se pagó el máximo de los beneficios a pagar en virtud del contrato.

Compañías Aseguradoras: en el caso de la cobertura de maternidad, se debe ofrecer una extensión de beneficios razonable o responsabilidad acumulada para incluir la continuidad de los beneficios del contrato relacionados con los gastos de atención maternal para un embarazo que comenzó cuando la póliza estaba vigente.

HMO: en caso de maternitad, cuando la aseguradora subsiguiente no cubra los servicios, se deberá otorgar una extensión razonable de los beneficios o disposición de responsabilidad que propicie la continuidad de los beneficios del contrato en relación con los gastos de maternidad para un embarazo que se inició cuando la póliza estaba vigente. La extensión deberá ser por el período que dure dicho embarazo y no deberá ser en base a la discapacidad total.

(Esta disposición no rige para los planes individuales. Además no rige para pólizas grupales de vida canceladas por falta de pago).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.3111
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.667
Cobertura de Salud para Grupos Grandes:627.667
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura Grupal de Salud Fuera del Estado: 627.6515
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no es obligatorio pero está incluido en la póliza
 

Guaranteed Availability of Individual Coverage (HIPAA-Eligible) (Disponibilidad de Cobertura Individual Garantizada (Elegible según HIPAA)): algunas personas que pierden su cobertura de salud tienen derecho a una póliza individual garantizada.

Si su última póliza es:

  1. Un plan de salud grupal; o
  2. Una póliza individual de emisión garantizada;

y usted reúne TODOS estos requisitos:

  1. Usted tiene por lo menos 18 meses de cobertura acreditable sin un lapso significativo (62 días) en la cobertura;
  2. Su cobertura más reciente tiene que haber sido a través de un plan de salud grupal ERISA patrocinado por el empleador o una póliza individual, que tiene que haber contratado en Florida;
  3. Usted no es elegible para una cobertura bajo ningún otro plan de salud de grupo;
  4. Usted no es elegible para Medicare o Medicaid;
  5. Usted no tiene otro seguro de salud;
  6. Usted no perdió su seguro por falta de pago de la prima o por cometer fraude;
  7. No es elegible para un plan de conversión individual calificado en virtud del Estatuto de Florida 627.6675 o 641.3921 y 641.3922; y
  8. Usted aceptó y agotó su cobertura COBRA o continuación estatal (mini-COBRA)

Si la última cobertura era una póliza individual adquirida en la Florida, la persona tendrá derechos de emisión garantizada en las siguientes circunstancias:

  1. La aseguradora o HMO es liquidado,
  2. La aseguradora o HMO se retira del mercado individual en todo el estado, o
  3. Si se trata de un plan de cuidado administrado, la persona ya no vive en el área de servicios de dicho plan.

Si una persona reúne estos requisitos, puede acceder a una póliza individual de emisión garantizada.

Guaranteed Renewability (Renovación Garantizada): todas las pólizas de seguro médico individuales y grupales y todos los contratos de HMO deben tener renovación garantizada, sujeta a ciertas excepciones. Los siguientes son algunos ejemplos de excepciones:

  • Falta de pago de la prima
  • Suspensión del plan
  • Fraude o declaración falsa deliberada por parte del asegurado.

HIV-Acquired Immune Deficiency (VIH, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida): las pólizas o contratos de HMO no pueden excluir la cobertura de infección por VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, excepto según lo dispuesto en la exclusión por afección preexistente.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.3007
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.429
Salud Individual: 627.411 y 627.429
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.411 y 627.429
Grupo fuera del Estado: 627.429
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.429
 

Home Health Care Services (Servicios de Atención Médica a Domicilio): una póliza de seguro médico grupal debe contemplar al menos $1,000 al año de cobertura de atención médica a domicilio por parte de una agencia de atención médica con matrícula, indicada por un médico matriculado. En caso de personas aseguradas en una póliza grupal que reciben beneficios de Medicare, esta cobertura se considerará complementaria a los beneficios de Medicare. (Esto no rige para planes Individuales o Grupales Fuera del Estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6617
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6617
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no es obligatorio pero está incluido en la póliza
 

Mammograms (Mamografías): un contrato de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), póliza de salud individual, plan de salud de grupo, o una asociación fuera del estado o certificado fiduciario deben incluir cobertura para una mamografía de detección temprana para una mujer de entre 35 y 39 años de edad, una mamografía cada dos años para una mujer de entre 40 y 49, una por año para una mujer mayor de 50 años, y una o más por año, según la recomendación del médico, para una mujer con riesgo de cáncer de mama según criterios específicos.

Las mamografías están cubiertas para mujeres de entre 40 y 50 años con o sin indicación médica. La cobertura está sujeta a las disposiciones de deducible y coseguro aplicables a las consultas ambulatorias, y también está sujeta a todos los demás términos y condiciones aplicables a los demás beneficios.

Todas las aseguradoras deben poner "a disposición" del titular de la póliza, como parte de la solicitud y por una prima adicional adecuada, beneficios de mamografía que no estarán sujetos a las disposiciones de deducible y coseguro de la póliza. Si la póliza está regida por la Ley de Servicios de Salud Asequible (ACA), una mamografía de detección preventiva no paga copago, coseguro ni deducible.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31095 y 627.6613
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6613 (Corresponden deducible y copagos excepto que estén bonificados por la compañía)
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6613 (Corresponden deducible y copagos excepto que estén bonificados por la compañía)
Salud Individual: 627.6418 (Corresponden deducible y copagos excepto que estén bonificados por la compañía)
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6613 (Corresponden deducible y copagos excepto que estén bonificados por la compañía)
Estándar y Básico (HMO y Seguro):627.6699
 

Massage Therapist (Terapia de Masajes): los planes de salud y las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) no tienen la obligación de cubrir gastos de terapia de masajes. No obstante, si el plan ofrece cobertura de masajes, debe pagar los servicios de una persona con licencia para realizar masajes en virtud del capítulo 480 de los Estatutos de la Florida, si el masaje está indicado como médicamente necesario por un médico matriculado, conforme a los capítulos 458, 459, 460 o 461 de los Estatutos de la Florida, y la indicación especifica la cantidad de sesiones.

En la actualidad, no hay legislación que rija los servicios de los masajistas en planes de seguro Estándar y Básicos para grupos pequeños, asociaciones grupales fuera del estado ni certificados fiduciarios, por lo que no es obligatorio pagar por los servicios de masajistas en estos contratos.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6619
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6619
Salud Individual: 627.6407
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Mastectomy, Length of Stay & Out-Patient Benefits (Mastectomía, Beneficios Ambulatorios y de Hospitalización): una póliza de seguro o contrato de HMO que cubra cáncer de mama no podrá limitar la cobertura de paciente hospitalizada para mastectomías a ningún período inferior al que el médico tratante determine como médicamente necesario.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31 (Corresponden Deducible y Copagos)
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.66121
Salud Individual: 627.64171
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.66121
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.66121
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Mastectomy, Surgical Procedures and Devices (Mastectomía, Procedimientos Quirúrgicos y Prótesis): cualquier póliza de seguro médico o contrato de HMO que ofrezca cobertura para mastectomías también debe cubrir las prótesis y la cirugía reconstructiva de la mastectomía. La aseguradora puede cobrar la prima adicional que corresponda por dicha cobertura.

La cobertura de prótesis y cirugía reconstructiva de mama estará sujeta a cualquier deducible, coseguro o copago de la póliza, y a todos los demás términos y condiciones aplicables a otros beneficios. La cirugía de reconstrucción de la mama debe hacerse según lo que decida el médico tratante y estar en línea con las normas médicas vigentes, y con el acuerdo de la paciente.

Referencias del Estatuto de la Florida
HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.6612
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6612
Salud Individual: 627.6417
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6612
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Maternity Care / Length of Stay & Post Delivery Care (Cuidado de Maternidad, Permanencia en el Hospital y Atención Posparto): ninguna póliza de seguro médico que ofrezca cobertura de maternidad o para recién nacidos podrá limitar la cobertura de estadía en el hospital ni de la atención de seguimiento ambulatorio a ningún período de tiempo que sea inferior al determinado como médicamente necesario por el proveedor de atención obstétrica tratante o por el pediatra tratante. La póliza debe cubrir la atención posparto de la madre y el bebé, incluidos los análisis clínicos y vacunas médicamente necesarias.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.6574
Salud Individual: 627.6406
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6574
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6574
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Mental and Nervous Disorder Benefits (Beneficios de Trastornos Mentales y Nerviosos): las aseguradoras y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) deben poner a disposición de un titular de póliza grupal (por lo general el empleador), como parte de la solicitud y por una prima adicional, la cobertura de trastornos mentales y nerviosos.

La decisión de incluir este beneficio en el plan de salud grupal depende del empleador. Si se opta por incluir beneficios de salud mental, la cobertura debe incluir al menos 30 días de cobertura de internación y al menos $1,000 al año de beneficios ambulatorios para consultas con un médico psicólogo, terapeuta de salud mental, terapeuta matrimonial o familiar o trabajador social clínico matriculados. (Esto no rige para los Planes Individuales o Grupos Fuera del Estado. Además, la Cobertura de planes Estándar y Básicos para Grupos Pequeños tiene límites diferentes).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 627.668
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.668
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Newborn Babies (Bebés Recién Nacidos): las pólizas de seguro médico y contratos de HMO que cubran a miembros de la familia del titular deben cubrir a los recién nacidos desde el nacimiento.

Si el recién nacido es hijo de un dependiente asegurado, el plan cubrirá al recién nacido únicamente los primeros 18 meses y la cobertura consistirá en los beneficios por lesión o enfermedad. (Posiblemente un bebé sano no tenga cobertura, consulte su contrato en particular).

La cobertura aplicable incluye el tratamiento necesario de un defecto congénito diagnosticado médicamente, anomalías congénitas o nacimientos prematuros. Los costos de traslado del recién nacido al centro médico más cercano que cuente con el personal idóneo y el equipamiento adecuado para tratar la afección del recién nacido también están cubiertos, en caso de que el médico que lo atiende considere el traslado médicamente necesario. Este beneficio está limitado a un máximo de $1,000 (el límite no rige para los contratos de HMO).

Una póliza o contrato podrán exigir la notificación a la aseguradora o HMO del nacimiento del niño dentro de un período de tiempo especificado en el contrato, que no podrá ser inferior a los 30 días. Una aseguradora o HMO podrán exigir la inscripción de un recién nacido antes de su nacimiento. Si se da aviso con suficiente anticipación, el plan no podrá cobrar una prima adicional por la cobertura del recién nacido durante los primeros 30 días posteriores al nacimiento. Si no se avisa con suficiente anticipación, el plan podrá cobrar una prima adicional a partir de la fecha de nacimiento. Si se da aviso dentro de los 60 días del nacimiento, el plan no podrá rechazar la cobertura del niño por falta de aviso en tiempo y forma por parte del suscriptor al plan o por no haberlo inscrito antes de su nacimiento.

Si la póliza o contrato no exigen notificación del nacimiento del niño dentro de un período de tiempo especificado, el plan no podrá rechazar la cobertura del niño ni podrá cobrar en forma retroactiva al asegurado una prima adicional por el niño. No obstante, el contrato puede proyectar un cargo de prima adicional por el niño si el plan avisa con al menos 45 días de anticipación acerca de la prima adicional. (Esto aplica a todos los planes de seguro y HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6575
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6575
Salud Individual: 627.641
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6575
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Newborn Hearing Screening (Examen Auditivo del Recién Nacido): todos los contratos de seguros médicos y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que cubran a familiares del asegurado deben cubrir el examen auditivo inicial del recién nacido y cualquier evaluación de seguimiento médicamente necesaria para arribar a un diagnóstico.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6579
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6579
Salud Individual: 627.6416
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6579
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Nurse Anesthetist (Enfermero Anestesista): los contratos de HMO que ofrecen cobertura, beneficios o servicios de anestesia al titular deben cubrir, si así se les solicita y están disponibles, los servicios de un enfermero anestesista matriculado. (Rige únicamente para los contratos de HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

OB/GYN Annual Visit (Consulta Anual de Obstetricia y Ginecología): las aseguradoras que suscriban contratos de Organizaciones de Proveedores Exclusivos (EPO) y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) deben permitir, sin autorización previa, que una suscriptora mujer consulte al especialista en ginecología/obstetricia una vez al año y en todas las consultas de seguimiento médicamente necesarias que surjan de dicha consulta anual.

Este requisito no rige para los Planes Estándar y Básicos de Grupos Pequeños ni para Grupos de Asociaciones Fuera del Estado ni certificados Fiduciarios.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.51
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.662
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.662
Salud Individual: 627.6472 (Sólo para Pólizas de Proveedores Exclusivos)
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

OB/GYN Primary Care Physician (Médico de Atención Primaria en Obstetricia y Ginecología): todas las mujeres cubiertas por una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) podrán elegir a un ginecólogo/obstetra como médico de atención primaria, si este acepta ser el médico de atención primaria y es parte de la red de proveedores de la organización. (Rige únicamente para la cobertura de HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.19
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Ophthalmologist (Oftalmólogo): las organizaciones para el mantenimiento de la salud que ofrecen cobertura, beneficios o servicios prestados por médicos oftalmólogos, con matrícula legal en virtud del capítulo 458 o el capítulo 459 de los Estatutos de la Florida, deberán ofrecer al titular los servicios de un oftalmólogo. Los oftalmólogos son médicos especialistas en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones de los ojos. (Rige únicamente para contratos de HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Optometrist (Optometrista): cualquier póliza de seguro médico, plan de servicios de atención médica o contrato de otro tipo que financie los procedimientos especificados en la póliza o contrato en el área de alcance de los servicios profesionales de un optometrista deberán incluir el pago a un optometrista que lleve adelante dichos procedimientos.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal):641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños:627.6699 y 627.419
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.419
Salud Individual: 627.419
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y627.419
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Osteopaths (Osteópatas): con los contratos de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud, se puede elegir a un médico con matrícula conforme al capítulo 459 de los Estatutos de la Florida (Osteópatas) como médico de atención primaria.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.19
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no rige pero está incluido en la póliza.
 

Osteoporosis Coverage (Cobertura de Tratamiento para la Osteoporosis): un contrato de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), plan de salud individual o plan de salud grupal deben proveer cobertura para el diagnóstico y tratamiento médicamente necesario de la osteoporosis en individuos dentro de grupos de alto riesgo, incluidos individuos con historia familiar de osteoporosis y otros criterios de riesgo alto especificados. (Esto no rige para un Plan Estándar o Básico).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6691
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6691
Salud Individual: 627.6409
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6691
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Outpatient Coverage (Cobertura de Atención Ambulatoria): las pólizas de seguro médico deben proveer cobertura para el tratamiento fuera del hospital, como los servicios prestados por centros de cirugía ambulatoria, si dicho tratamiento está cubierto con hospitalización y el servicio lo presta un proveedor de cuidados de salud cuyos servicios estarían cubiertos por la póliza si el procedimiento se realizara en un hospital. (Esto no rige para los Grupos de Asociaciones Fuera del Estado ni los Planes Estándar y Básicos).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.4232
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.4232
Salud Individual: 627.4232
Grupo de Asociación Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Podiatrist Services (Servicios de un Podólogo): cualquier póliza de seguro médico, plan de servicios de salud o contrato de otro tipo que cubra los procedimientos especificados en la póliza o contrato en el área de alcance de un podólogo matriculado, se deberá considerar que la póliza incluye el pago al podólogo que lleva adelante dichos procedimientos. Los pagos deberán hacerse conforme a la cobertura provista para beneficios médicos y quirúrgicos. Además, si un asociado a una HMO así lo solicita, el plan deberá permitirle elegir al Podólogo como su Médico de Atención Primaria.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.19
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.419
Salud Individual: 627.419
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.419
Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.419
Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6699
 

Pre-Existing Condition Clause (Cláusula de Afecciones Preexistentes):
Cobertura Individual:
las afecciones que, durante el período de 24 meses inmediatamente anterior a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura se hayan manifestado de manera tal que propiciarían que una persona prudente consultara a un médico en busca de asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento, o para las que se recomendaría o se recibiría asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico, o un embarazo anterior a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura.

Cobertura para Grupos Grandes y Pequeños, HMO y los Planes Estándar y Básicos:

Una aseguradora que ofrece cobertura de seguro médico grupal puede, respecto de un participante o beneficiario, imponer la exclusión de afección preexistente únicamente si:

  1. Dicha exclusión está relacionada con una afección física o mental, más allá de su causa, para la que se recomendaba o se recibió asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico dentro del período de 6 meses terminado en la fecha de inscripción;
  2. Dicha exclusión se extiende por un período máximo de 12 meses, o 18 meses en caso de tratarse de una inscripción tardía, posteriores a la fecha de inscripción; y
  3. El período de exclusión de dicha afección preexistente se reduce por la acumulación de períodos de cobertura acreditable aplicables al participante o beneficiario a la fecha de inscripción.
  4. La ley HIPPA y la legislación estatal prohíben que los planes apliquen la exclusión por afección preexistente a embarazos, información genética y ciertos niños.

Cobertura Grupal de Una Persona:
la afección preexistente y el período de tiempo aceptable en un plan de una persona, incluidas las HMO, será diferente en función de si el empleado a cubrir tuvo cobertura acreditable en forma continua hasta una fecha que no exceda los 63 días, antes de la fecha de vigencia de la cobertura nueva.

Para una cobertura de grupo de una persona sin cobertura acreditable anterior, una afección preexistente se define como una afección que, durante el período de 24 meses inmediatamente anterior a la fecha de vigencia de la cobertura, se manifestó de manera tal que una persona prudente buscaría asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico, o de manera tal que lo recomendable sería que recibiera asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico.

Las pólizas grupales de vida no pueden excluir una afección médica preexistente de una persona de la cobertura durante más de 24 meses contados a partir de la fecha de inscripción del individuo. Se puede excluir el embarazo como preexistente si no hubo cobertura acreditable continua.

Para una cobertura de una persona con cobertura anterior acreditable, la definición de una afección preexistente y el período de tiempo aceptable son los mismos que para un grupo de 2 o más empleados elegibles, y el embarazo no se puede considerar una afección preexistente.

Primary Care Physician (Médico de Atención Primaria): en virtud de un contrato de Mantenimiento para la Salud, un Médico de Atención Primaria es el responsable de coordinar la atención médica del afiliado y derivarlo a los proveedores que resulten necesarios.

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.19
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Psychotherapeautic Providers (Proveedores Psicoterapéuticos): una aseguradora que emita una póliza de cobertura a través de organizaciones de proveedores preferidos (PPO) o a través de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) que cubran servicios de psicoterapia deben explicitar los requisitos de elegibilidad para todos los grupos de proveedores de atención médica matriculados conforme a los capítulos 458, 459, 490 o 491, que incluyan psicoterapia en el alcance de su práctica médica, y personal de enfermería avanzada matriculado especialista en salud mental conforme a s. 464.012. (Esto no rige para Grupos Fuera del Estado ni los Planes Básicos y Estándar).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6471 y 627.6472
Salud Individual: 627.6471 y 627.6472
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6471 y 627.6472
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

Substance Abuse (optional coverage) (Abuso de Sustancias (cobertura opcional)): las Aseguradoras y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) deben poner a disposición de un titular de póliza grupal (por lo general el empleador), como parte de la solicitud y por una prima adicional, los beneficios especificados para el tratamiento de abuso de sustancias. Los beneficios son solo aplicables si el tratamiento es provisto por y bajo la supervisión de, o indicado por, un médico o psicólogo matriculados, y si los servicios son prestados en un programa acreditado por la Comisión Conjunta para la Acreditación Hospitalaria o aprobado por el Estado.

La decisión de incluir este beneficio en un plan de salud grupal queda a criterio del empleador. Si se opta por incluir beneficios de tratamiento de abuso de sustancias, los beneficios deben consistir en servicios de internación y ambulatorios de lo siguiente:

  1. Beneficio básico: programa de tratamiento intensivo de personas con trastornos por abuso de sustancias.
  2. Limitaciones:
    1. Los beneficios deben estar disponibles únicamente para los individuos cubiertos en un plan de salud grupal;
    2. Debe haber un beneficio mínimo de por vida de $2,000;
    3. Debe haber un máximo permitido de 44 consultas ambulatorias;
    4. El beneficio máximo a pagar por una consulta ambulatoria no podrá exceder los $35.
    5. La desintoxicación no puede considerarse un beneficio del programa de atención ambulatoria.

(Esto no rige para Planes Individuales, Grupales Fuera del Estado ni Estándar y Básicos).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 627.669
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.669
Cobertura de Salud Individual: no corresponde
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.669
Grupo Fuera del Estado: no corresponde
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde
 

TMJ (Temporomandibular Joint) (Articulación Temporomandibular): un plan de salud, incluidas las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que ofrezca cobertura para cualquier procedimiento de diagnóstico o quirúrgico que incluya los huesos o articulaciones del esqueleto no podrá discriminar a la cobertura de dichos procedimientos en los huesos o articulaciones de la zona facial, si dicho procedimiento o cirugía es médicamente necesario para tratar afecciones causadas por deformidades, enfermedades evolutivas o congénitas, o por lesiones. Las regulaciones no exigen la cobertura de atención o tratamiento de dientes o encías, prótesis intraorales ni procedimientos quirúrgicos con fines cosméticos.

(Los planes Estándar y Básicos para grupos pequeños no tienen obligación por estatuto de ofrecer esta cobertura, pero los beneficios están incluidos en la póliza).

Referencias del Estatuto de la Florida

HMO (Individual y Grupal): 641.31094
Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65735
Salud Individual: 627.419
Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65735
Grupo fuera del Estado: 627.6515
Estándar y Básico (HMO y Seguro): no es obligatorio pero está incluido en la póliza
Consejos para Consumidores de Seguros de Duración Limitada a Corto Plazo (STLDI)

Consejos para Consumidores: Comprar una Póliza de Seguro de Salud a Corto PlazoFolleto "¿Va a Comprar una Póliza de Seguro de Salud a Corto Plazo?"

Disponible para descargar en Inglés

Consulte Protecciones al Consumidor: Pólizas de Duración Limitada a Corto Plazo para obtener más información sobre este tema.

 

 

 

 

 

 

Otras Opciones de Cobertura

Pólizas de Beneficios Limitados

Los planes de salud de beneficios limitados son productos de seguro con beneficios reducidos cuyo fin es complementar a los planes de seguro médico más integrales. No son una alternativa a estos planes. Las pólizas más comunes (pero no todas) que ofrecen beneficios limitados son:

Gastos Básicos de Hospital: el seguro para gastos básicos de hospital cubre los costos de internación hospitalaria. En Florida, se debe ofrecer cobertura por al menos 31 días a lo largo de un período de internación cualquiera. (Muchas pólizas de hoy además ofrecen cobertura de atención ambulatoria si se ofrece en lugar de la internación). Las pólizas básicas para gastos de hospital cubren los costos asociados a los gastos diarios de estadía y otros gastos varios.

  • Estadía Diaria: las pólizas de gastos básicos de hospital cubren el costo diario de estadía. No hay normas establecidas para estas pólizas, que varían en términos del monto diario a pagar y la extensión de los beneficios cubiertos. Por ejemplo, algunas pólizas pagan el beneficio de internación por períodos de 365 días, mientras que otras pagan solo 90 o 30 días. Algunas pólizas ofrecen reembolsos al asegurado por los cargos de internación a un monto previamente especificado (Enfoque de Tarifa Fija). Otras ofrecen un beneficio por tipo de servicio, y pagan el monto equivalente a lo que cobra el hospital diariamente por una habitación semiprivada (Enfoque de Reembolso).
  • Gastos Varios: además de los gastos de alojamiento, las pólizas de gastos básicos de hospitali cubren los gastos "extras" o varios, hasta un límite especificado. Los gastos varios cubiertos incluyen medicamentos, radiografías, anestesia, cargos de laboratorio, uso del quirófano y suministros.

Gastos Quirúrgicos Básicos: las pólizas de gastos quirúrgicos básicos ofrecen cobertura del costo de los servicios de un cirujano, así la cirugía se realice en un hospital o no. Por lo general, son los honorarios de un cirujano, al igual que los del anestesista y cualquier atención médica posperatoria incluida.

Las aseguradoras tienen tres metodologías básicas para ofrecer este tipo de cobertura y determinar los beneficios a pagar. Son el enfoque de programación quirúrgica, el enfoque razonable y consuetudinario y el enfoque de escala de valores relativos.

  • Plan Quirúrgico: todos los procedimientos quirúrgicos tienen un monto en dólares asignado por la aseguradora. Cuando se envía una reclamación a la aseguradora, el revisor de reclamaciones verifica la póliza para determinar el monto a pagar. Si la factura del cirujano es superior al cargo autorizado por la aseguradora, el asegurado deberá pagar la diferencia al cirujano. Si la factura del cirujano es por menos dinero que el monto autorizado, la aseguradora pagará la totalidad de la factura únicamente; el pago de la reclamación nunca podrá exceder el monto cobrado.
  • Enfoque Razonable y Consuetudinario: bajo esta metodología, el gasto quirúrgico se compara con lo que se considera "razonable y consuetudinario" para la región geográfica del país donde se realizó la cirugía. Si el cargo entra dentro de los parámetros de lo "razonable y consuetudinario", por lo general se paga la totalidad. Si el cargo supera lo razonable y consuetudinario, el paciente debe absorber la diferencia. Mediante este enfoque, la compañía debe ofrecer beneficios por al menos el 75% de los cargos razonables.
  • Escala de Valores Relativos: con la metodología de escala de valores relativos, en lugar de asignar un monto fijo en dólares a cada procedimiento quirúrgico, se asigna un puntaje. La póliza tendrá un monto establecido de dinero por cada punto, conocido como el factor de conversión, para determinar el beneficio. Por ejemplo, un plan con un factor de conversión de $5 por punto pagaría $1,000 por un procedimiento de 200 puntos. Por lo general, cuanto más alto es el factor de conversión, más alta es la prima de la póliza.

Planes de Cobertura de Enfermedades Específicas: pólizas que ofrecen cobertura de gastos médicos para enfermedades específicas, conocidas como enfermedades críticas, enfermedades graves, riesgo limitado o enfermedades específicas. Están disponibles principalmente debido a los costos asociados a ciertas enfermedades, como el cáncer o las enfermedades cardíacas, y se venden como pólizas individuales o grupales.

En Florida, el deducible no puede superar los $250. Deben ofrecer beneficios por al menos $2,500 y el período del beneficio debe extenderse al menos 2 años.

Planes de Indemnización del Hospital: una póliza de indemnización del hospital (con tasas fija) ofrece el pago diario, semanal o mensual de un monto especificado y calculado en base a la cantidad de días de hospitalización del asegurado. Por ejemplo, un plan puede proveer al asegurado $100 al día por cada día que pasa en el hospital. Los beneficios se pagan directamente a los asegurados y se pueden utilizar con cualquier fin. Estas pólizas por lo general están exentas de leyes estatales aplicables a tipos específicos de contratos de seguro.

No obstante, en Florida debemos ofrecer un beneficio de al menos $10.00 al día y no menos de 31 días a lo largo de un período de internación determinado, sin período de eliminación excepto que el período del beneficio sea de 365 días o más, en cuyo caso se acepta un período de eliminación de 3 días.

Planes de Descuentos
Un plan de descuentos es un tipo de servicio de salud que NO constituye un plan de seguro médico.

Los Planes de Descuentos en Servicios Médicos, Planes de Descuentos en Medicamentos Recetados, Planes de Descuentos en Servicios Dentales, Planes de Descuentos en Servicios de la Vista son planes en los que el consumidor paga un cargo por asociarse a cambio de descuentos en productos y servicios de proveedores participantes. Por lo general, los miembros que se asocian a estos planes reciben una tarjeta similar a la de una tarjeta de seguro que los identifica como miembros. Pero estos planes NO son seguros. Usted es responsable de pagar los cargos con descuento del proveedor al momento de recibir el servicio.

Antes de unirse a un plan (Médico, de Prescripción, Odontológico, Oftalmológico, etc.) tenga en cuenta lo siguiente:

  1. Cancelar un seguro médico y tomar un plan de descuentos puede limitar su capacidad de contratar un seguro más adelante.
  2. Si usted deja un seguro de salud, puede perder cobertura de condiciones pre-existentes cuando realice la solicitud nuevamente.
  3. Los proveedores contratados por el plan pueden cambiar, sin que el miembro reciba un aviso previo.
  4. Algunos planes tienen costos y cargos administrativos.
  5. La cancelación del plan y las políticas de reembolso pueden ser restrictivas, tenga cuidado con pagar todos los costos por adelantado en vez de hacerlo mensualmente.
  6. Los planes pueden proporcionarle poco o ningún beneficio si usted se muda o cuando usted viaja fuera del área.
  7. Los descuentos publicitados pueden cambiar o pueden ser aplicables solo a ciertos servicios o medicamentos recetados. Por ejemplo, muchos planes dicen ofrecer ahorros de hasta un determinado porcentaje, pero "hasta 40 por ciento" no garantiza un descuento del cuarenta por ciento. Por lo general, los descuentos se exageran y se publicitan en gamas, es decir 15-60%, lo que puede dificultar la comprensión y la aplicación de los descuentos.
  8. Al utilizar un plan de descuento junto con el seguro de salud, la mayoría de los proveedores no están obligados a reducir las tarifas con una tarjeta de descuento porque ya han acordado reducir sus tarifas con un plan de seguro de salud.
Inquietudes Sobre Reclamaciones Comunes

Es Obligatorio Ofrecer la Posibilidad de Apelar un Rechazo:

Planes Individuales, Grupos Grandes, Grupos Pequeños, Estándar y Básicos: la legislación estatal exige que cada reclamante o proveedor que actúa en nombre del reclamante, cuya reclamación fue rechazada por no ser médicamente necesaria, tenga la oportunidad de apelar al médico matriculado de la aseguradora responsable de las auditorías médicas del plan o que sea miembro de un grupo de revisión de pares. La apelación puede ser telefónica, y el médico matriculado de la aseguradora debe responder en un período razonable de tiempo que no supere los 15 días hábiles.

HMO: todos los suscriptores deberán recibir una descripción del método para resolver los reclamos de suscriptores, y el método deberá constar en el contrato, certificado y manual del afiliado. La HMO también deberá entregar, al momento de la inscripción inicial y cuando resulte necesario por un cambio sustancial al sistema, una comunicación aparte adicional para notificar al titular del contrato cuáles son sus derechos y responsabilidades en virtud del proceso de reclamos.

Las quejas de seguros de salud individual y grupal sin derechos adquiridos y de HMO pueden caer bajo la esfera de las pautas federales. Para obtener más información acerca del proceso de apelaciones internas y externas a nivel federal, revise su contrato o comuníquese con su plan de salud. Si tiene más dudas, puede llamar al número gratuito de la Línea de Ayuda al Consumidor al 1-877-693-5236 o visitar el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal en www.healthcare.gov.

Cláusula de Irrefutabilidad:

Las pólizas de salud y contratos de HMO individuales deben contener un "Límite de Tiempo para Ciertas Defensas" o una cláusula de "Irrefutabilidad". El "Límite de Tiempo para Ciertas Defensas" dispone que una vez que la póliza ha estado vigente por dos años, la aseguradora no puede apelar a una declaración falsa sustancial de la solicitud para justificar la falta de validez de una póliza o rechazar reclamaciones, excepto que la declaracion falsa fuera fraudulenta.

En lugar del "Límite de Tiempo para Ciertas Defensas", la aseguradora puede incluir una disposición conocida como cláusula de "Irrefutabilidad". En virtud de esta cláusula, la aseguradora no puede impugnar una declaración hecha en una solicitud si la póliza estuvo vigente durante 2 años. Pasados los 2 años desde la fecha de inicio de la póliza, la aseguradora no podrá rechazar ni reducir los beneficios de una reclamación por una pérdida o discapacidad que existían antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Antes del período de 2 años, si la compañía determina que se omitieron hechos o se dieron respuestas incorrectas en el proceso de solicitud que, de haberse conocido, hubieran resultado en la no emisión de la póliza, podrá cancelar la póliza desde su inicio y reembolsar todas las primas abonadas. Estos también se conoce como "Rescisión de la Póliza".

Cargos Razonables y Consuetudinarios:

Los gastos médicos "razonables y consuetudinarios" se basan en lo que se considera "razonable y consuetudinario" para la región geográfica del país donde se prestan los servicios. Si el cargo se encuentra dentro de los parámetros de lo "razonable y consuetudinario", se paga el gasto menos el deducible o coseguro. Si el cargo supera lo razonable y consuetudinario, el paciente debe absorber la diferencia. Algunas compañías de seguro usan el término "habitual y consuetudinario" en lugar de "razonable y consuetudinario". Además, puede haber pólizas de seguro que pagan la "tarifa vigente".

La ley de Florida exige a las aseguradoras que especifiquen la fórmula o los criterios para calcular el monto a pagar por una reclamación, mas allá del término que la compañía use para calcular el gasto elegible. Además, si la compañía de seguros usa una metodología específica para el pago de las reclamaciones, debe presentar una estimación del monto que pagará por un procedimiento o servicio médico en particular si el asegurado lo solicita por escrito.

La estimación debe tener el formato de un rango de pagos o un pago promedio. La compañía de seguros puede exigir al asegurado que presente información detallada acerca del procedimiento o servicio, incluido el código que le proporciona el proveedor de cuidados de salud y el monto que cobra el proveedor. La compañía de seguros no está obligada a acogerse a esa estimación. Pero un patrón de conducta en el que la compañía presenta estimaciones que varían de manera significativa con respecto a lo que termina pagando constituye una violación del código de seguros.

Límite de Tiempo para el Pago de las Reclamaciones:

Las aseguradoras deberán reembolsar todas las reclamaciones o cualquier porción de cualquier reclamación de su asegurado o quien este designe dentro de los 45 días posteriores a la recepción de la reclamación por parte de la aseguradora de salud. Si una aseguradora decide disputar una reclamación, se notificará al asegurado por escrito que la reclamación será disputada o rechazada dentro de un período de 45 días.

Las reclamaciones disputadas o sus porciones disputadas que requieran más información para la aseguradora se deben pagar o rechazar dentro de los 60 días a partir de la recepción de la información adicional. Una aseguradora deberá pagar o rechazar cualquier reclamación en un plazo máximo de 120 días después de haberla recibido. Todos los pagos mensuales devengarán interés a una tasa del 10 por ciento anual.

Una aseguradora debe investigar cualquier reclamación o facturación inadecuada de un proveedor al recibir aviso por escrito del asegurado. Si la aseguradora determina que no se facturó correctamente, deberá reducir el pago al proveedor y pagar al asegurado el 20 por ciento de la reducción, hasta un máximo de $500. (Tenga en cuenta que existen otros requisitos para el pago a un proveedor contratado por la aseguradora).

Facturación de saldo de transporte en ambulancia área

Puede terminar con una gran sorpresa cuando reciba su factura por servicios de transporte en ambulancia aérea, incluso después de que su compañía de seguros haya pagado su parte de su reclamación. Su compañía de seguros debe procesar la reclamación como si el proveedor estuviera en su red si los servicios se prestaron debido a una emergencia. Sin embargo, esto solo significa que se aplicarán su deducible, coseguro o copagos dentro de la red. No lo protege del proveedor de transporte en ambulancia aérea fuera de la red de facturarle la diferencia entre sus cargos y la cantidad que pagó su compañía de seguros. Esto se conoce como facturación de saldo.


Durante la sesión legislativa de Florida de 2016, se aprobaron regulaciones para proteger a los consumidores de situaciones de facturación de saldos, especialmente en caso de emergencias. Desafortunadamente, debido a la ley federal de desregulación de líneas aéreas, la ley del estado de Florida no pudo incluir protecciones para situaciones de facturación de ambulancias aéreas. Los problemas de facturación de saldos de las ambulancias aéreas se reconocen como una preocupación nacional, ya que ningún estado tiene la autoridad para aprobar leyes que protejan a sus ciudadanos de estas situaciones. Actualmente tampoco hay protecciones a nivel federal; sin embargo, se lograron algunos avances con la aprobación de la "Ley de reautorización de la FAA de 2018".


Esta ley le da instrucciones explícitas al Secretario de Transporte de los EE. UU. para mejorar el manejo de quejas y eliminar las prácticas injustas de los proveedores de ambulancias aéreas al establecer un comité asesor para revisar las opciones para mejorar la divulgación de los cargos y aranceles por servicios médicos aéreos, informar mejor a los cliente de las opciones de seguro y proteger a los consumidores de la facturación de saldo. Estas tareas, una vez finalizadas, serán llevadas a cabo por la oficina del Defensor del Consumidor de Aviación.


Dado que la oficina del Defensor del Consumidor de Aviación no se ha establecido, la ayuda actualmente es limitada. Si ya ha intentado negociar con la compañía de transporte o ha solicitado asistencia a través de nuestra oficina y la situación no se ha resuelto, puede presentar una queja en línea ante el Departamento de Transporte de los EE. UU., División de Protección al Consumidor de Aviación, para determinar si su oficina puede ser de ayuda. Visite su sitio web en https://www.transportation.gov/individuals/aviation-consumer-protection/air-ambulance-operators para obtener más detalles e información de contacto de la agencia.

 

Consejos sobre Seguros de Salud

¡¡Verifique antes de comprar!! Contáctenos a fin de verificar la licencia del agente y de la compañía de seguros antes de firmar la solicitud para una póliza.

Guía Sobre Seguro Médico y HMO: La guía es una herramienta excelente si está buscando un tipo de seguro o HMO en particular y quiere comprender mejor todos los aspectos del producto antes de hacer la compra.

Listado de Aseguradoras para Grupos Pequeños: Una lista de compañías que ofrecen seguros de salud a Propietarios de Pequeñas Empresas de la Florida.

Lista de Aseguradoras para Personas Particulares: Una lista de compañías que comercializan pólizas de seguro de salud con emisión garantizada para individuos elegibles.

¡Revise atentamente su póliza! Conozca su deducible y entienda las provisiones del coseguro. Conozca su responsabilidad en caso de necesitar un referido para ver a un especialista. Además, infórmese sobre sus derechos para presentar una apelación o queja en caso de que una reclamación, que usted considera debe ser pagada, sea rechazada.

Los planes de seguro médico individuales (no las HMO) regulados por el Estado de la Florida tienen una disposición para probar gratis durante 10 días. Esto le permite devolver la póliza y recibir un reembolso si no se siente satisfecho con la póliza.

Una póliza individual debe incluir una disposición de período de gracia. El período de gracia es de entre 7 y 31 días, según cómo se pague la prima. Las HMO individuales deben ofrecer un período de gracia de al menos 10 días.

Contáctenos o presente una queja

En caso de necesitar información adicional, puede hablar con un especialista en seguros en el horario de 8 a.m. - 5:00 p.m. llamando a uno de los siguientes números telefónicos:

1-877-MY-FL-CFO (1-877-693-5236)

Llamadas Desde Fuera del Estado: (850) 413-3089

También puede contactarnos para solicitar asistencia en cualquier momento enviando un email a Consumer.Services@MyFloridaCFO.com. o presentar una queja a través de nuestro sitio web "Asistencia en Línea al Consumidor".