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Encabezado de Complemento de Medicare

Un Complemento de Medicare es una póliza de seguro privado de salud diseñada para complementar a Original Medicare. Cubre algunos de los costos de atención médica que no cubre Medicare, tales como copagos y deducibles. El Complemento de Medicare además puede cubrir algunos servicios que no son cubiertos por Medicare. Si usted está inscrito en Medicare partes A y B y tiene una póliza de Complemento de Medicare, Medicare pagará su parte del monto aprobado para los costos de atención médica que son cubiertos y luego su póliza de Complemento de Medicare pagará su parte. Todas las pólizas de Complemento de Medicare deben cumplir las leyes Estatales y Federales que han sido diseñadas para proteger al consumidor, y deben estar claramente identificadas como "Seguro Complementario de Medicare". Las compañías de seguro pueden vender solamente un plan "estandarizado" identificado por letras de la A hasta la N. Toda póliza estandarizada debe ofrecer los mismos beneficios básicos, sin importar cuál compañía de seguros la vende. El costo y el servicio son las únicas diferencias que existen entre las pólizas vendidas por diferentes compañías de seguro.

A partir del 1 de enero de 2006, las pólizas de Complemento de Medicare no incluyen cobertura de medicamentos con receta. Si usted tiene una póliza de Complemento de Medicare sin cobertura de medicamentos con receta, puede unirse al Plan de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D) durante el Período de Inscripción Anual (AEP de Medicare Advantage. La información sobre los planes Parte D puede encontrarse en el sitio web del gobierno federal en www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Las Pólizas Medicare Select ofrecen la misma cobertura básica que los planes estándar; sin embargo, la compañía de seguros normalmente requiere que los participantes utilicen una red específica de proveedores de salud y/o instalaciones. La prima para una Póliza Medicare Select es normalmente menor que una Póliza Tradicional de Seguro Complementario de Medicare.

Excepto cuando se trata de cuidados de emergencia, la Póliza Medicare Select negará el pago o pagará menos que el beneficio completo si usted sale de la red para recibir servicios. Medicare, sin embargo, pagará su parte de costos aprobados en tales situaciones.

Período de Revisión

Todas las pólizas de Complemento de Medicare incluyen un período de revisión de 30 días, de acuerdo con la Sección 627.674, Estatutos de la Florida. Esto significa que la póliza puede devolverse a la compañía y obtener la devolución de todas las primas. La provisión de período de revisión comienza el día en que se entrega la póliza y se sugiere que la póliza sea devuelta de manera en que la compañía de seguros deba confirmar la entrega. (La provisión de período de revisión no se aplica para los Planes Medicare Advantage).

Período de Gracia

Un período de gracia es un número específico de días dentro de los cuales una persona puede pagar una prima más allá de la fecha de vencimiento y la cobertura todavía estará en vigencia. Las pólizas de Complemento de Medicare requieren un período de gracia de al menos 7 días pero no más de 31 días, según el modo de pago. Por ejemplo, una prima de póliza que se paga de manera semanal requiere un período de gracia de 7 días como mínimo, una prima de póliza que se paga de manera mensual requiere un período de gracia de 10 días como mínimo y todas las otras modalidades de prima (trimestral, semi anual o anual) requieren un período de gracia de 31 días como mínimo.

Referencia: Estatuto de la Florida 627.608 (El párrafo 2 se aplica porque las pólizas de Complemento de Medicare vendidas en Florida no pueden no ser renovadas).

Períodos de Inscripción Abiertos

Mayores de 65: La Sección 627.6741, Estatutos de la Florida, requiere que las compañías ofrezcan un período de inscripción abierto para aceptar solicitudes y no discriminar en el precio de la póliza, sin importar la historia clínica, estado de salud o experiencia en reclamaciones del inscrito.

El periodo de inscripción abierta para seguros de Complemento de Medicare comienza el primer día del mes en que una persona cumple 65 y se inscribe en Medicare Parte B. Si el cumpleaños cae el primer día del mes, la inscripción abierta del Seguro complementario de Medicare y la cobertura de Medicare Parte B comienza el primer día del mes siguiente.

Si la persona no se inscribió en Medicare Parte B a la edad de 65 y elige hacerlo más tarde, tendrá 6 meses desde la fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte B en los que podrá obtener una póliza garantizada de Complemento de Medicare. Además, existe un período de 2 meses que le sigue a la finalización de la cobertura de salud de grupo basado en un empleador para que la persona tenga los mismos derechos de emisión garantizados.

Menores de 65 años: A partir del 1 de octubre de 2009, s. 627.6741, Estatutos de la Florida, requieren un período de inscripción abierto para personas que califican para Medicare Parte A y B a causa de discapacidad, incluyendo Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD). Una vez que la persona está inscrita en Parte A y B, sin importar la edad, tendrá 6 meses para obtener una póliza de emisión garantizada de Complemento de Medicare.

Además, existe un período de 2 meses que le sigue a la finalización de la cobertura de salud de grupo con base en el empleador para que la persona tenga los mismos derechos de emisión de garantía.

Todas las compañías aseguradoras que vendan pólizas de Complemento de Medicare en Florida deben ofrecen sus pólizas para personas menores de 65 años.

Las personas con discapacidad o con ESRD que se inscribieron en el plan de Complemento de Medicare tendrán otro período de inscripción abierto cuando cumplan 65 años. Deben solicitar una nueva póliza para poder recibir una prima menor. Las tarifas del Complemento de Medicare para personas con ESRD o con discapacidad son mayores que las que califican para Medicare por su edad. La persona será elegible para una tarifa menor una vez que cumpla 65 años.

Condición Preexistente

La compañía aseguradora que ofrece el Complemento de Medicare no puede excluir los beneficios basados en condiciones preexistentes durante más de 6 meses según la Sección 627.6741, Estatutos de la Florida. Una condición preexistente se define como una condición sobre la que un médico dio indicaciones médicas o recomendó tratamiento dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura.

Si una póliza de Complemento de Medicare reemplaza otra póliza de Complemento de Medicare o cobertura acreditable como se define en los Estatutos de la Florida 627.6561, la exclusión de condición preexistente de la segunda póliza debe permitir crédito para el tiempo cumplido bajo la primera póliza. El período de tiempo preexistente máximo es 6 meses menos el crédito por la cobertura previa.

Problemas con las Primas

Aumentos en las primas: Los aseguradores de Complemento de Medicare pueden ajustar las primas debido a la inflación, a la experiencia global en reclamaciones o a los ajustes de beneficios en una póliza cuando los beneficios de Medicare cambian. Por ejemplo, cuando el deducible de Medicare Parte A aumenta, una compañía generalmente aumenta su prima para pagar por el deducible aumentado que se cubre.

Una compañía puede aumentar sus primas si lo hace para toda la clase de la póliza. No puede separar a uno y aumentarle la prima basado en temas de salud de la persona o en el número de reclamaciones presentadas. La Oficina de Regulación de Seguros debe aprobar cualquier aumento de la tarifa antes de que entre en vigencia.

Todas las pólizas de Complemento de Medicare deben venderse "según la edad al momento de la emisión". Esto significa que la prima de una persona no aumentará por la edad mientras envejecen. Por ejemplo, si Mary compró una póliza de Complemento de Medicare cuando tenía 65 años, siempre pagará la tarifa como si tuviera 65. Sin embargo, si Mary se cambia a una nueva compañía aseguradora, se le cobrará la tarifa en base a la edad que tenga al momento de la nueva solicitud.

Si a la aseguradora se le permite un cambio en la tarifa, el titular de la póliza o el certificado debe ser notificado del cambio al menos 45 días antes. Dicha notificación deberá enviarse por correo a la última dirección conocida del titular de la póliza, de acuerdo con los registros del asegurador.

Reembolso de primas: Si el asegurado cancela una póliza de Complemento de Medicare antes de la fecha de vencimiento, la compañía puede calcular el reembolso con el método de tarifa corta. Se cobra una multa del 10% por cancelación anticipada del contrato, La ley de la Florida no especifica un marco de tiempo dentro del cual se deba enviar el reembolso de la prima al asegurado.

Consejos sobre el Complemento de Medicare

¡¡Verifique antes de comprar!!Contáctenos a fin de verificar la licencia del agente y de la compañía de seguros antes de firmar la solicitud para una póliza.

Para más información sobre el Seguro Complementario de Medicare, consulte nuestra Guía para el Consumidor. Lo ayudará a comprender la cobertura y sus derechos y responsabilidades.

¡Búsqueda de Ejemplos de Tarifas de Complemento de Medicare! La Oficina de Regulación de Seguros ha establecido este sitio Web para ayudarle a comprar una póliza de Complemento de Medicare. https://apps.fldfs.com/MCWS/CWSSearch.

Nota: si no puede ver este sitio web, use otro navegador de Internet. Internet Explorer no es compatible con este sitio web.

Asistencia por Bajos Ingresos

No todas las personas necesitan el Seguro Complementario de Medicare. Existen otras opciones. Por ejemplo: si el ingreso de una persona cae por debajo de un determinado nivel, puede ser elegible para beneficios Medicaid completos y por lo tanto no necesitará una póliza de Seguro Complementario de Medicare.

Además de sus programas de Medicare Original, las oficinas estatales de Medicaid ofrecen otros dos programas que ayudan a que los beneficiarios de Medicare con bajos ingresos cumplan con los costos de cuidado de la salud:

El programa Beneficiario de Medicare Elegible (QMB) asiste a individuos con ingresos que se encuentran en o por debajo del nivel nacional de pobreza. Este programa paga los costos de primas, deducibles y coseguros de Medicare de ciertas personas mayores o discapacitadas que califiquen para Medicare Parte A.
El programa Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Especificados (SLIMB) asiste a personas que tienen derecho a Medicare Parte A cuyos ingresos se encuentren ligeramente por encima del nivel nacional de pobreza. Si usted es elegible para asistencia según el SLIMB, el estado pagará su prima de Medicare Parte B.

Para ver si usted es elegible, visite www.dcf.state.fl.us/ess/ , llame al 1-866-762-2237 o comuníquese con el programa SHINE del Departamento de Asuntos de Adultos Mayores al 1-800-963-5337 para hablar con un voluntario de SHINE.

Planes Alternativos

Los Planes Medicare Advantage: Los planes Medicare Advantage (Medicare Parte C) incluyen lo siguiente:

Planes de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Los PPO son similares a las HMO. Sin embargo, los beneficiarios no necesitan referencias para ser atendidos por proveedores especialistas que están fuera de la red, y pueden ser atendidos por cualquier médico o proveedor que acepte Medicare. Sin embargo, los gastos de bolsillo serán mayores si la persona usa un proveedor fuera de la red en lugar de un proveedor de la red.

Planes de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO): Los planes HMO consisten en una red de hospitales, médicos y otros profesionales del cuidado de la salud aprobados, que acuerdan prestar servicios por un pago mensual fijo del Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Los suscriptores deben usar proveedores de la red para que los servicios que no sean de emergencia estén cubiertos. La atención de emergencia se cubre sin importar si los servicios se recibieron dentro o fuera de la red.

Planes Privados de Tarifa por Servicios Medicare (PFFS): Este tipo de planes ofrecen un plan de seguro privado aprobado por Medicare. El CMS paga el plan por los servicios aprobados de Medicare mientras que el plan Privado de Tarifas por Servicio determina, hasta un límite, cuánto pagará el receptor de la atención por los servicios cubiertos. Los beneficiarios pueden recibir atención de cualquier proveedor aprobado por Medicare quien, antes de brindar el tratamiento, acepta los términos y las condiciones de pago del PFFS.

Planes para Necesidades Especiales (SNP): Los SNP brindan atención médica más focalizada para personas con afecciones específicas. La persona que se une a estos planes obtiene servicios de atención médica, así como también un cuidado más focalizado para tratar una enfermedad o afección específica.

Para ser elegible para cualquiera de los Planes Medicare Advantage, el beneficiario debe estar inscrito en Medicare Parte A y B. Cuando una persona está inscrita en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan, no a través de Medicare original. Los planes Medicare Advantage pueden incluir beneficios de medicamentos con prescripción. Para más información sobre los Planes Medicare Advantage, llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visita el sitio web del Centro de Medicare y Medicaid (CMS) en www.medicare.gov.

Contáctenos o Presente una Queja

En caso de necesitar información adicional, puede hablar con un especialista en seguros en el horario de 8 a.m. - 5:00 p.m. llamando a uno de los siguientes números telefónicos:

1-877-MY-FL-CFO (1-877-693-5236)

Llamadas Desde Fuera del Estado: (850) 413-3089

También puede contactarnos para solicitar asistencia en cualquier momento enviando un email a Consumer.Services@MyFloridaCFO.com. o presentar una queja a través de nuestro sitio web "Asistencia en Línea al Consumidor".