saltar al menú principal saltar al menú de temas saltar a contenido saltar a pie de página

Director de División

Tanner Holloman

Director Adjunto

Andrew Sabolic


Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
200 East Gaines Street
Tallahassee, FL 32399-0318
Reclamaciones de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
(800) 342-1741
Exención/Cumplimiento de la Comp. Legal por Acc. de Trabajo
(850) 413-1609

Formularios

Haga clic en las lengüetas más abajo para ver los formularios relacionados con cada capítulo de la División 69L (Compensación Legal por Accidentes de Trabajo) del Código Administrativo de la Florida.

Capítulo 69L-3: Reclamaciones de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
DFS-F2-DWC-1 (PDF)
DFS-F2-DWC-1 (Interactive PDF)
Primer Informe de Lesiones o Enfermedades
DFS-F2-DWC-1a (PDF)
DFS-F2-DWC-1a (Interactive PDF)
Declaración Salarial
DFS-F2-DWC-3 (PDF)
DFS-F2-DWC-3 (Interactive PDF)
Solicitud de Beneficios por Pérdida de Sueldo/Parciales Temporarios
DFS-F2-DWC-4 (PDF)
DFS-F2-DWC-4 (Interactive PDF)
Notificación de Acción/Cambio
DFS-F2-DWC-12 (PDF)
DFS-F2-DWC-12 (Interactive PDF)
Notificación de Negación
DFS-F2-DWC-13 (PDF)
DFS-F2-DWC-13 (Interactive PDF)
Informe de Costo de Reclamación
DFS-F2-DWC-14 (PDF)
DFS-F2-DWC-14 (Interactive PDF)
Solicitud de Información sobre Beneficios de Seguridad Social por Discapacidad
DFS-F2-DWC-19 (PDF)
DFS-F2-DWC-19 (Interactive PDF)
Informe de Ingresos del Empleado
DFS-F2-DWC-30 (PDF)
DFS-F2-DWC-30 (Interactive PDF)
Autorización y Solicitud de Información sobre Compensación por Desempleo
DFS-F2-DWC-33 (PDF)
DFS-F2-DWC-33 (Interactive PDF)
Hoja de Trabajo del Total permanente de Compensación
DFS-F2-DWC-35 (PDF)
DFS-F2-DWC-35 (Interactive PDF)
Hoja de Trabajo Suplementaria Total Permanente
DFS-F2-DWC-40 (PDF)
DFS-F2-DWC-40 (Interactive PDF)
Declaración de Ingresos Trimestrales para Beneficios de Ingresos Suplementarios
DFS-F2-DWC-49 (PDF)
DFS-F2-DWC-49 (Interactive PDF)
Informe de Cambios en Administración de las Reclamaciones Agregadas
DFS-F2-DWC-60 Información Importante sobre Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Trabajadores de la Florida
DFS-F2-DWC-61 Informacion Importante De Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Trabajadores De La Florida
DFS-F2-DWC-65 Información Importante sobre Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Empleadores de la Florida
DFS-F2-DWC-66 Informacion Importante Del Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Empleadores De La Florida
IA-1 Primer Informe de Lesiones o Enfermedades (ACORD 4 12/1993-EDI sólo para uso de aseguradoras) No disponible para descargar.
Capítulo 69L-5: Reglas para Autoaseguradores Bajo la Ley de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
DFS-F2-SI-1 Solicitud para Autoaseguradores
DFS-F2-SI-1G Solicitud de Autoseguro Gubernamental
DFS-F2-SI-4F Bono de Garantía de Autoaseguradora para Miembro de FSIGA
DFS-F2-SI-5 Informe de Nóminas de Pagos de Autoaseguradoras
DFS-F2-SI-6 Carta de Crédito Irrevocable para Autoaseguradoras
DFS-F2-SI-8 Solicitud de Empleador con Autoseguro para el Programa de Crédito en Primas por Lugar de Trabajo Libre de Drogas
DFS-F2-SI-9 Certificación de Autoseguro de Crédito de Primas del Programa de Seguridad en el Lugar de Trabajo
DFS-F2-SI-10 Garantía Parental y Resolución Corporativa
DFS-F2-SI-11 Acuerdo de Indemnización
DFS-F2-SI-17 Informe Estadístico de Unidad
DFS-F2-SI-19 Certificación de Servicio para Autoaseguradoras
DFS-F2-SI-20 Informe de Responsabilidades Sobresalientes de la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
DFS-F2-SI-22 Solicitud de Entidad de Servicio Calificada
DFS-F2-SI-23 Informe Anual de Entidad de Servicio Calificada
DFS-F2-SI-27 Declaración Biográfica y Affidávit
DFS-F2-SI-GEP Solicitud de Pago de Nóminas Estimado de Autoseguro Gubernamental
Capítulo 69L-6: Cumplimiento de la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
DWC 250 Notificación de Elección para ser Exento
DWC 250-R Revocación de Elección para ser Exento
DWC 251 Notificación de Elección de Cobertura
DWC 251-R Revocación de Elección de Cobertura
Capítulo 69L-7: Revisión de Utilización y Reembolso Médico de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
Formularios DFS-F5-DWC-25 requeridos desde el 6/25/2006.
DFS-F5-DWC-25 (Formato PDF) Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008)
DFS-F5-DWC-25 (Formato PDF interactivo) Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008)
DFS-F5-DWC-25 (Formato Excel interactivo) Vea intrucciones para guardar a la derecha. Workers.MedService@myfloridacfo.com
DFS-F5-DWC-25 (Formato Word) Vea instrucciones para guardar a la derecha. Workers.MedService@myfloridacfo.com
DFS-F5-DWC-25-A Instructions Instructions for completion of the DWC-25 (Rev. 01/01/2015)

DFS-F5-DWC-9 (Rev. 02/12) form required to be submitted for dates of service on or after 02/18/2016
DFS-F5-DWC-9 Formulario de Reclamación de Proveedores de Cuidados de Salud/CMS-1500 - Se puede obtener una copia del DWC-9 del sitio web de CMS
DFS-F5-DWC-9-A Instructions Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Licensed Health Care Providers (Rev. 01/01/2015)
DFS-F5-DWC-9-B Instructions Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Work Hardening and Pain Management Programs (Rev. 01/01/2015)
DFS-F5-DWC-9-C Instructions Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Ambulatory Surgical Centers (For use when billing for dates of services through July 7, 2010) (Rev. 01/01/2015)

DFS-F5-DWC-10 and DFS-F5-DWC-11 forms required to be submitted for dates of service on or after 02/18/2016.
DFS-F5-DWC-10 Statement of Charges for Drugs And Medical Supplies Form (Rev. 01/01/2015)
DFS-F5-DWC-10-A Instructions Instructions for completion of the DWC-10 when submitted by pharmacies and home medical equipment providers/suppliers (Rev. 12/08/2015)
DFS-F5-DWC-11 Formulario de Reclamación Odontológica (Rev. 2012) - Se puede obtener una copia del DWC-11) comunicándose con la American Dental Association.
DFS-F5-DWC-11-A Instructions Instructions for completion of the DWC-11 for Dentists (Rev. 01/01/2015)

Los hospitales deben presentar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 5/23/2007. Los Centros Quirúrgicos Ambulatorios, las Agencias de Atención Médica a Domicilio y los Hogares de Ancianos deben utilizar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 8 de Julio de 2010.
DFS-F5-DWC-90
Formulario de Facturación Institucional (UB-04) - Es posible obtener una copia del formulario DWC-90 en el sitio web de CMS (TENGA EN CUENTA QUE ESTE FORMULARIO NO ESTÁ DISPONIBLE EN EL SITIO WEB DE CMS EN ESTE MOMENTO.)
DFS-F5-DWC-90-A Instructions for Hospitals Instructions for completion of the UB-04 (Rev. 12/08/2015)
(For use when billing dates of service on or after 02/18/2016)
DFS-F5-DWC-90-B Instructions for Ambulatory Surgical Centers Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015)
(For use when billing dates of service on or after 02/18/2016)
DFS-F5-DWC-90-C Instructions for Home Health Agencies Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015)
(For use when billing dates of service on or after 02/18/2016)
DFS-F5-DWC-90-D Instructions for Nursing Home Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015)
(For use when billing dates of service on or after 02/18/2016)
Capítulo 69L-9: Norma de Prueba de Drogas
NCCI Form 09-1 Solicitud de Crédito de Primas del Programa Un Lugar de Trabajo Libre de Drogas
Chapter 69L-10: Claim For Reimbursement Against Special Disability Trust Fund
DFS-F1-SDF-1 Prueba de Reclamación
DFS-F1-SDF-2 Solicitud de Reembolso
Capítulo 69L-11: Programa Trabajador Preferido
PW-1 Tarjeta de Identificación de Trabajador Preferido (No disponible para descargar)
DFS-F1-PW-2 Solicitud de Reembolso de Trabajador Preferido
Capítulo 69L-22: Servicios de Reincorporación
DFS-F3-DWC-23 Solicitud de Evaluación
DFS-F3-DWC-23 Instrucciones
DFS-F3-DWC-24 Acuerdo entre el Estudiante y el Departamento para el Patrocinio de Educación y Entrenamiento
DFS-F3-DWC-26 Department and Injured Employee Agreement for the Provision of Contracted Placement Services
DFS-F3-DWC-27 Reemployment Services Questionnaire
Capítulo 69L-26: Oficina de Ayuda al Trabajador
PFB Se puede obtener la Petición de Beneficios (PFB) en el División de Audiencias Administrativas sitio Web
EAO-1 Solicitud de Asistencia
Capítulo 69L-30: Asesores Médicos Expertos
Capítulo 69L-31: Normas de Conflicto de Reembolso y Utilización
Formulario DFS 3160-0023 Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso
Formulario DFS 3160-0024 Respuesta de la Compañía de Transportes a la Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso
Capítulo 69L-34: Informe de Aseguradoras sobre Violaciones de Proveedores de Cuidados de Salud
DFS-F6-DWC-2000
(Formato PDF)
Formulario de Referencia sobre Violaciones por parte de Proveedores de Cuidados de Salud
DFS-F6-DWC-2000
(Formato PDF Interactivo)
Formulario de Referencia sobre Violaciones por parte de Proveedores de Cuidados de Salud
Capítulo 69L-56: Normas para el Intercambio Electrónico de Datos (EDI) Requisitos para Prueba de Cobertura y Reclamaciones
DFS-F5-DWC-EDI-1 EDI del Perfil de Socio Comercial (Revisado 1/1/2008)
DFS-F5-DWC-EDI-2 EDI de Aseguradoras Socios Comerciales/Lista de Identificación de Administrador de Reclamaciones (10/1/2006)
DFS-F5-DWC-EDI-2A Lista de Direcciones de Administradores de Reclamaciones de la Florida (10/1/2006)
DFS-F5-DWC-EDI-3 EDI de Transmisión de Especificaciones del Perfil-Remitente (10/1/2006)
DFS-F5-DWC-EDI-4 Capa de Conexión Segura (SSL)/Protocolo de Transferencia de Archivos (FTP) Instrucciones (Revisado 1/1/2008)