Formularios
Haga clic en las lengüetas más abajo para ver los formularios relacionados con cada capítulo de la División 69L (Compensación Legal por Accidentes de Trabajo) del Código Administrativo de la Florida.
Capítulo 69L-3: Reclamaciones de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
| DFS-F2-DWC-1 (PDF) DFS-F2-DWC-1 (Interactive PDF) |
Primer Informe de Lesiones o Enfermedades |
| DFS-F2-DWC-1a (PDF) DFS-F2-DWC-1a (Interactive PDF) |
Declaración Salarial |
| DFS-F2-DWC-3 (PDF) DFS-F2-DWC-3 (Interactive PDF) |
Solicitud de Beneficios por Pérdida de Sueldo/Parciales Temporarios |
| DFS-F2-DWC-4 (PDF) DFS-F2-DWC-4 (Interactive PDF) |
Notificación de Acción/Cambio |
| DFS-F2-DWC-12 (PDF) DFS-F2-DWC-12 (Interactive PDF) |
Notificación de Negación |
| DFS-F2-DWC-13 (PDF) DFS-F2-DWC-13 (Interactive PDF) |
Informe de Costo de Reclamación |
| DFS-F2-DWC-14 (PDF) DFS-F2-DWC-14 (Interactive PDF) |
Solicitud de Información sobre Beneficios de Seguridad Social por Discapacidad |
| DFS-F2-DWC-19 (PDF) DFS-F2-DWC-19 (Interactive PDF) |
Informe de Ingresos del Empleado |
| DFS-F2-DWC-30 (PDF) DFS-F2-DWC-30 (Interactive PDF) |
Autorización y Solicitud de Información sobre Compensación por Desempleo |
| DFS-F2-DWC-33 (PDF) DFS-F2-DWC-33 (Interactive PDF) |
Hoja de Trabajo del Total permanente de Compensación |
| DFS-F2-DWC-35 (PDF) DFS-F2-DWC-35 (Interactive PDF) |
Hoja de Trabajo Suplementaria Total Permanente |
| DFS-F2-DWC-40 (PDF) DFS-F2-DWC-40 (Interactive PDF) |
Declaración de Ingresos Trimestrales para Beneficios de Ingresos Suplementarios |
| DFS-F2-DWC-49 (PDF) DFS-F2-DWC-49 (Interactive PDF) |
Informe de Cambios en Administración de las Reclamaciones Agregadas |
| DFS-F2-DWC-60 | Información Importante sobre Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Trabajadores de la Florida |
| DFS-F2-DWC-61 | Informacion Importante De Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Trabajadores De La Florida |
| DFS-F2-DWC-65 | Información Importante sobre Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Empleadores de la Florida |
| DFS-F2-DWC-66 | Informacion Importante Del Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Empleadores De La Florida |
| IA-1 | Primer Informe de Lesiones o Enfermedades (ACORD 4 12/1993-EDI sólo para uso de aseguradoras) No disponible para descargar. |
Capítulo 69L-5: Reglas para Autoaseguradores Bajo la Ley de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
| DFS-F2-SI-1 | Solicitud para Autoaseguradores |
| DFS-F2-SI-1G | Solicitud de Autoseguro Gubernamental |
| DFS-F2-SI-4F | Bono de Garantía de Autoaseguradora para Miembro de FSIGA |
| DFS-F2-SI-5 | Informe de Nóminas de Pagos de Autoaseguradoras |
| DFS-F2-SI-6 | Carta de Crédito Irrevocable para Autoaseguradoras |
| DFS-F2-SI-8 | Solicitud de Empleador con Autoseguro para el Programa de Crédito en Primas por Lugar de Trabajo Libre de Drogas |
| DFS-F2-SI-9 | Certificación de Autoseguro de Crédito de Primas del Programa de Seguridad en el Lugar de Trabajo |
| DFS-F2-SI-10 | Garantía Parental y Resolución Corporativa |
| DFS-F2-SI-11 | Acuerdo de Indemnización |
| DFS-F2-SI-17 | Informe Estadístico de Unidad |
| DFS-F2-SI-19 | Certificación de Servicio para Autoaseguradoras |
| DFS-F2-SI-20 | Informe de Responsabilidades Sobresalientes de la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo |
| DFS-F2-SI-22 | Solicitud de Entidad de Servicio Calificada |
| DFS-F2-SI-23 | Informe Anual de Entidad de Servicio Calificada |
| DFS-F2-SI-27 | Declaración Biográfica y Affidávit |
| DFS-F2-SI-GEP | Solicitud de Pago de Nóminas Estimado de Autoseguro Gubernamental |
Capítulo 69L-6: Cumplimiento de la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
Capítulo 69L-7: Revisión de Utilización y Reembolso Médico de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
| Formularios DFS-F5-DWC-25 requeridos desde el 6/25/2006. | |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato PDF) | Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato PDF interactivo) | Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato Excel interactivo) Vea intrucciones para guardar a la derecha. | Workers.MedService@myfloridacfo.com |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato Word) Vea instrucciones para guardar a la derecha. | Workers.MedService@myfloridacfo.com |
| DFS-F5-DWC-25-A Instructions | Instructions for completion of the DWC-25 (Rev. 01/01/2015) |
DFS-F5-DWC-9 (Rev. 02/12) form required to be submitted for dates of service on or after 02/18/2016 |
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| DFS-F5-DWC-9 | Formulario de Reclamación de Proveedores de Cuidados de Salud/CMS-1500 - Se puede obtener una copia del DWC-9 del sitio web de CMS |
| DFS-F5-DWC-9-A Instructions | Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Licensed Health Care Providers (Rev. 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-9-B Instructions | Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Work Hardening and Pain Management Programs (Rev. 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-9-C Instructions | Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Ambulatory Surgical Centers (For use when billing for dates of services through July 7, 2010) (Rev. 01/01/2015) |
DFS-F5-DWC-10 and DFS-F5-DWC-11 forms required to be submitted for dates of service on or after 02/18/2016. |
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| DFS-F5-DWC-10 | Statement of Charges for Drugs And Medical Supplies Form (Rev. 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-10-A Instructions | Instructions for completion of the DWC-10 when submitted by pharmacies and home medical equipment providers/suppliers (Rev. 12/08/2015) |
| DFS-F5-DWC-11 | Formulario de Reclamación Odontológica (Rev. 2012) - Se puede obtener una copia del DWC-11) comunicándose con la American Dental Association. |
| DFS-F5-DWC-11-A Instructions | Instructions for completion of the DWC-11 for Dentists (Rev. 01/01/2015) |
Los hospitales deben presentar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 5/23/2007. Los Centros Quirúrgicos Ambulatorios, las Agencias de Atención Médica a Domicilio y los Hogares de Ancianos deben utilizar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 8 de Julio de 2010. |
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| DFS-F5-DWC-90 |
Formulario de Facturación Institucional (UB-04) - Es posible obtener una copia del formulario DWC-90 en el sitio web de CMS (TENGA EN CUENTA QUE ESTE FORMULARIO NO ESTÁ DISPONIBLE EN EL SITIO WEB DE CMS EN ESTE MOMENTO.) |
| DFS-F5-DWC-90-A Instructions for Hospitals | Instructions for completion of the UB-04 (Rev. 12/08/2015) (For use when billing dates of service on or after 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-B Instructions for Ambulatory Surgical Centers | Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015) (For use when billing dates of service on or after 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-C Instructions for Home Health Agencies | Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015) (For use when billing dates of service on or after 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-D Instructions for Nursing Home | Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015) (For use when billing dates of service on or after 02/18/2016) |
Capítulo 69L-9: Norma de Prueba de Drogas
| NCCI Form 09-01A | Solicitud de Crédito de Primas del Programa Un Lugar de Trabajo Libre de Drogas |
Chapter 69L-10: Claim For Reimbursement Against Special Disability
Trust Fund
| DFS-F1-SDF-1 | Prueba de Reclamación |
| DFS-F1-SDF-2 | Solicitud de Reembolso |
Capítulo 69L-11: Programa Trabajador Preferido
| PW-1 | Tarjeta de Identificación de Trabajador Preferido (No disponible para descargar) |
| DFS-F1-PW-2 | Solicitud de Reembolso de Trabajador Preferido |
Capítulo 69L-22: Servicios de Reincorporación
| DFS-F3-DWC-23 | Solicitud de Evaluación |
| DFS-F3-DWC-23 | Instrucciones |
| DFS-F3-DWC-24 | Acuerdo entre el Estudiante y el Departamento para el Patrocinio de Educación y Entrenamiento |
| DFS-F3-DWC-26 | Department and Injured Employee Agreement for the Provision of Contracted Placement Services |
| DFS-F3-DWC-27 | Reemployment Services Questionnaire |
Capítulo 69L-26: Oficina de Ayuda al Trabajador
| PFB | Se puede obtener la Petición de Beneficios (PFB) en el División de Audiencias Administrativas sitio Web |
| EAO-1 | Solicitud de Asistencia |
Capítulo 69L-30: Asesores Médicos Expertos
Capítulo 69L-31: Normas de Conflicto de Reembolso y Utilización
| Formulario DFS 3160-0023 | Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso |
| Formulario DFS 3160-0024 | Respuesta de la Compañía de Transportes a la Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso |
Capítulo 69L-34: Informe de Aseguradoras sobre Violaciones de Proveedores de Cuidados de Salud
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DFS-F6-DWC-2000 (Formato PDF) |
Formulario de Referencia sobre Violaciones por parte de Proveedores de Cuidados de Salud |
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DFS-F6-DWC-2000
(Formato PDF Interactivo) |
Formulario de Referencia sobre Violaciones por parte de Proveedores de Cuidados de Salud |
Capítulo 69L-56: Normas para el Intercambio Electrónico de Datos (EDI) Requisitos para Prueba de Cobertura y Reclamaciones
| DFS-F5-DWC-EDI-1 | EDI del Perfil de Socio Comercial (Revisado 1/1/2008) |
| DFS-F5-DWC-EDI-2 | EDI de Aseguradoras Socios Comerciales/Lista de Identificación de Administrador de Reclamaciones (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-2A | Lista de Direcciones de Administradores de Reclamaciones de la Florida (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-3 | EDI de Transmisión de Especificaciones del Perfil-Remitente (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-4 | Capa de Conexión Segura (SSL)/Protocolo de Transferencia de Archivos (FTP) Instrucciones (Revisado 1/1/2008) |
