Tratamiento Médico Uniforme para Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Informe del Estado, DFS-F5-DWC-25
El proveedor debe completar el formulario DFS-F5-DWC-25 para solicitar autorización para un plan de tratamiento médico, para comunicar al asegurador el estado médico del trabajador lesionado, para documentar la fecha de Mejoría Médica Máxima (fecha MMI) del trabajador lesionado y para documentar una Clasificación de Daño Permanente (Clasificación PI).
Importante: solo un médico puede determinar la MMI o asignar una Clasificación PI por subsección 440.15(3), Estatutos de la Florida
| DFS-F5-DWC-25 (PDF) | Tratamiento Médico Uniforme para la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Estado del Informe, en Vigor el 25 de Junio de 2006 (Revisado 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato PDF Interactivo) | Tratamiento Médico Uniforme para la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Estado del Informe, en Vigor el 25 de Junio de 2006 (Revisado 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato Excel interactivo) Vea intrucciones para guardar a la derecha. | Tratamiento Médico Uniforme de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Informe de Estado, en vigencia desde el 25 de Junio de 2006 (Rev. 1/31/2008) - Para tener acceso al formulario interactivo, haga clic en el enlace con el botón derecho del ratón. Seleccione "save target as" para guardar el formulario en sus archivos personales. Las macros DEBEN estar "habilitadas". Las preguntas o dificultades que surjan al utilizar este formulario deben dirigirse a la Unidad de Servicios Médicos de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo vía email a Workers.MedService@myfloridacfo.com |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato Word) Vea instrucciones para guardar a la derecha. | Tratamiento Médico Uniforme de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Informe de Estado, en vigencia desde el 25 de Junio de 2006 (Rev. 1/31/2008) - Para tener acceso al formulario en formato Word, haga clic en el enlace con el botón derecho del ratón. Seleccione "save target as" para guardar el formulario como un documento de Word en sus archivos personales. Después de guardarlo como un archivo de Word, también puede guardarlo como una plantilla de Word. Las preguntas o dificultades que surjan al utilizar este formulario deben dirigirse a la Unidad de Servicios Médicos de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo por email a Workers.MedService@myfloridacfo.com |
| DFS-F5-DWC-25-A - Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-25 (Revisado 01/01/2015) |