De acuerdo con la ley de la Florida, a la NICA se le otorgaron 30 días para revisar y responder a la versión en borrador del informe ante de finalizarlo. La NICA respondió dentro de los 10 días de la recepción del informe y aceptó las conclusiones de la OIR. La Junta indicó que usaría las recomendaciones a medida a medida que avanzan.

El equipo de auditoría de la OIR y yo nos consultamos con frecuencia para realizar la auditoría. Por lo tanto, yo también ofrecí recomendaciones a la Junta Directiva de la NICA para mejorar y optimizar el programa. Desarrollé las recomendaciones siguiendo una serie de reuniones con el personal ejecutivo de la NICA, sugerencias de las familias participantes a través de la encuesta, comunicaciones directas con las familias y ayudando a las familias con inquietudes específicas. 

• Crear y actualizar anualmente políticas y procedimientos por escrito que rijan las operaciones de la NICA, que incluya, entre otros:
  
  
  • El manejo de reclamaciones y solicitudes de reembolsos
  • La determinación de la elegibilidad para los requisitos y el desembolso de beneficios
  • Guías de cuidado parental
  • La recopilación de evaluaciones de médicos/parteras y hospitales actuales y pasadas e informes sobre falta de cumplimiento
  
  

• Revisar el Manual de Reclamaciones para reflejar con precisión los procedimientos de manejo de reclamaciones actuales y mejorados.
  
  
• Revisar el Manual de Beneficios para incluir todos los beneficios disponibles, como: una breve descripción del beneficio, el monto del beneficio, la documentación que debe presentarse al momento de la solicitud del beneficio y si se requiere autorización previa. El Manual debe ser actualizado y compartido con las familias al menos una vez al año.
  
  
• Revisar el Plan de Operaciones para reflejar con precisión los procedimientos operativos actuales y mejorados.   
  
  
• Contratar un Defensor Público que actuará como representante de padres y madres y tutores legales de los participantes de la NICA y presentará informes directamente a la Junta Directiva de la NICA.
  
  
• Modificar el Sistema CARES para optimizar el proceso de reclamaciones y reembolsos y reducir la carga administrativa de las familias de la NICA y de la NICA. La modificación debe incluir la creación de un portal para las familias de la NICA que permitirá cargar solicitudes de reclamaciones y reembolsos, junto con la documentación relacionada; la notificación automática al trabajador social de enfermería asignado sobre la carga de documentos para su revisión; la capacidad de documentar el estado y la resolución de la reclamación, incluidas las fechas de acción correspondiente y la información de desembolso de pago; y la capacidad de que un padre o madre o tutor legal de la NICA pueda revisar el estado de la reclamación en cualquier momento. Las familias de la NICA recibirán un inicio de sesión seguro para tener acceso a su portal individual.  
  
  
• Además de una actualización del sistema electrónico, proporcionar un rechazo por escrito con el membrete de la NICA por cada solicitud de reclamación o reembolso rechazada que incluya una explicación y el fundamento del rechazo (referencia al estatuto correspondiente, la sección del Plan de Operaciones, etc.).
  
  
• Crear contratos por escrito con proveedores externos. Como mínimo, los contratos deben incluir el alcance del trabajo para los servicios prestados, el monto de la compensación, el cronograma de pagos y el plazo del contrato. La NICA debe utilizar un proceso de licitación competitivo similar al del Estado de la Florida para la selección de los proveedores externos.
  
  
• Realizar una revisión semestral de todos los proveedores con licencia para verificar que la licencia esté activa y vigente.  
  
  
• Proporcionar una Explicación de Beneficios (EOB) de forma trimestral a los padres y madres y tutores legales de cada participante de la NICA, incluida cada solicitud de beneficio, el monto y el resultado. Las familias también deben poder descargar una EOB e cualquier momento del sistema CARES actualizado.
  
  
• Crear un programa integral de orientación para guiar a las familias que son nuevas en la NICA que incluya una revisión integral del Manual de Beneficios, el Manual de Reclamaciones, el Plan de Operaciones, las políticas y procedimientos escritos, una perspectiva general de la Junta de la NICA y sus objetivos y otra información pertinente.
  
  
• Ofrecer una variedad de sesiones informativas virtuales o recursos informativos sobre temas programáticos relevantes para garantizar que las familias de la NICA estén informadas continuamente. La NICA debe solicitar a las familias sugerencias sobre temas.
  
  
• Poner a disposición recursos impresos bilingües y personal bilingüe para procurar una comunicación efectiva con todas las familias de la NICA.

Comuníquese con la Oficina del Defensor del Consumidor de Seguros