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Auditoría Operativa de la Conducta del Mercado de la Oficina de Regulación de Seguros

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El Oficial Principal de Finanzas Jimmy Patronis solicitó que la Oficina de Regulación de Seguros (OIR) realice una Auditoría Operativa de la Conducta del Mercado de la NICA. La auditoría se realizó para analizar las prácticas de manejo de reclamaciones de la NICA y determinar si la NICA cumplió con sus obligaciones establecidas por la ley. La OIR llegó a 15 conclusiones independientes y ofreció recomendaciones a la Junta Directiva de la NICA para procurar que el plan sea administrado de forma que fomente y proteja la salud y los mejores intereses de los niños con lesiones neurológicas relacionadas con el parto. 

De acuerdo con la ley de la Florida, a la NICA se le otorgaron 30 días para revisar y responder a la versión en borrador del informe ante de finalizarlo. La NICA respondió dentro de los 10 días de la recepción del informe y aceptó las conclusiones de la OIR. La Junta indicó que usaría las recomendaciones a medida a medida que avanzan.

El equipo de auditoría de la OIR y yo nos consultamos con frecuencia para realizar la auditoría. Por lo tanto, yo también ofrecí recomendaciones a la Junta Directiva de la NICA para mejorar y optimizar el programa. Desarrollé las recomendaciones siguiendo una serie de reuniones con el personal ejecutivo de la NICA, sugerencias de las familias participantes a través de la encuesta, comunicaciones directas con las familias y ayudando a las familias con inquietudes específicas. 

Mis Recomendaciones


  • Crear y actualizar anualmente políticas y procedimientos por escrito que rijan las operaciones de la NICA, que incluya, entre otros:

    • El manejo de reclamaciones y solicitudes de reembolsos
    • La determinación de la elegibilidad para los requisitos y el desembolso de beneficios
    • Guías de cuidado parental
    • La recopilación de evaluaciones de médicos/parteras y hospitales actuales y pasadas e informes sobre falta de cumplimiento

  • Revisar el Manual de Reclamaciones para reflejar con precisión los procedimientos de manejo de reclamaciones actuales y mejorados.

  • Revisar el Manual de Beneficios para incluir todos los beneficios disponibles, como: una breve descripción del beneficio, el monto del beneficio, la documentación que debe presentarse al momento de la solicitud del beneficio y si se requiere autorización previa. El Manual debe ser actualizado y compartido con las familias al menos una vez al año.

  • Revisar el Plan de Operaciones para reflejar con precisión los procedimientos operativos actuales y mejorados.   

  • Contratar un Defensor Público que actuará como representante de padres y madres y tutores legales de los participantes de la NICA y presentará informes directamente a la Junta Directiva de la NICA.

  • Modificar el Sistema CARES para optimizar el proceso de reclamaciones y reembolsos y reducir la carga administrativa de las familias de la NICA y de la NICA. La modificación debe incluir la creación de un portal para las familias de la NICA que permitirá cargar solicitudes de reclamaciones y reembolsos, junto con la documentación relacionada; la notificación automática al trabajador social de enfermería asignado sobre la carga de documentos para su revisión; la capacidad de documentar el estado y la resolución de la reclamación, incluidas las fechas de acción correspondiente y la información de desembolso de pago; y la capacidad de que un padre o madre o tutor legal de la NICA pueda revisar el estado de la reclamación en cualquier momento. Las familias de la NICA recibirán un inicio de sesión seguro para tener acceso a su portal individual.  

  • Además de una actualización del sistema electrónico, proporcionar un rechazo por escrito con el membrete de la NICA por cada solicitud de reclamación o reembolso rechazada que incluya una explicación y el fundamento del rechazo (referencia al estatuto correspondiente, la sección del Plan de Operaciones, etc.).

  • Crear contratos por escrito con proveedores externos. Como mínimo, los contratos deben incluir el alcance del trabajo para los servicios prestados, el monto de la compensación, el cronograma de pagos y el plazo del contrato. La NICA debe utilizar un proceso de licitación competitivo similar al del Estado de la Florida para la selección de los proveedores externos.

  • Realizar una revisión semestral de todos los proveedores con licencia para verificar que la licencia esté activa y vigente.  

  • Proporcionar una Explicación de Beneficios (EOB) de forma trimestral a los padres y madres y tutores legales de cada participante de la NICA, incluida cada solicitud de beneficio, el monto y el resultado. Las familias también deben poder descargar una EOB e cualquier momento del sistema CARES actualizado.

  • Crear un programa integral de orientación para guiar a las familias que son nuevas en la NICA que incluya una revisión integral del Manual de Beneficios, el Manual de Reclamaciones, el Plan de Operaciones, las políticas y procedimientos escritos, una perspectiva general de la Junta de la NICA y sus objetivos y otra información pertinente.

  • Ofrecer una variedad de sesiones informativas virtuales o recursos informativos sobre temas programáticos relevantes para garantizar que las familias de la NICA estén informadas continuamente. La NICA debe solicitar a las familias sugerencias sobre temas.

  • Poner a disposición recursos impresos bilingües y personal bilingüe para procurar una comunicación efectiva con todas las familias de la NICA.
Continuaré trabajando con la NICA mientras los cambios y las mejoras recomendados son implementados. 

Tasha Carter - La Voz de los Consumidores de Seguros de la Florida

Comuníquese con la Oficina del Defensor del Consumidor de Seguros 


Oficina del Defensor del Consumidor de Seguros
200 East Gaines Street, Tallahassee, FL 32399
Teléfono: (850) 413-5923
Email: YourFLVoice@MyFloridaCFO.com


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