Proceso de Prueba de Reclamación (SDF-1)

Nuestra meta es garantizar que el proceso para presentar una Prueba de Reclamación (SDF-1) sea lo más directo posible; sin embargo, la descripción a continuación no es un asesoramiento legal. Las siguientes instrucciones se proporcionan como un esfuerzo para ayudarle en la presentación precisa y oportuna de su Prueba de Reclamación (SDF-1). Aquellos accidentes que se produzcan el 1 de enero de 1998 o posteriormente tienen prohibido solicitar cobertura por parte del SDTF.

Para aquellos accidentes que ocurran hasta el 31 de diciembre de 1993
Lo que debe establecer en su reclamación con el SDTF:

Existen cuatro elementos fundamentales que se deben demostrar antes de que se pueda obtener un reembolso del SDTF. Esos cuatro elementos son:

1. El trabajador lesionado debe tener un daño permanente preexistente Sección 440.49(4), F.S.);
2. El empleador debe haber sabido del daño permanente preexistente antes el accidente por el que se solicita reembolso y haber llegado a una conclusión informada en cuanto a que era probable que el daño permanente preexistente se convirtiera en un impedimento u obstáculo para el empleo (Sección 440.49(1)(f)1. (F.S., 1993);
3. La nueva lesión debe traer como consecuencia una nueva discapacidad y la nueva discapacidad debe combinarse con la discapacidad preexistente. La combinación se define en la Sección 440.49(2)(b)2, F.S. (1993);
4. Se debe efectuar el pago de una compensación permanente, como pérdida de salario, discapacidad total permanente o muerte.

Los límites máximos en la recuperación para fechas de accidentes hasta el 31 de diciembre de 1993 son los siguientes:

Para fechas de accidentes del 1 de enero de 1994 al 31 de diciembre de 1997
Lo que debe saber para establecer su reclamo ante el SDTF:

Existen tres elementos fundamentales que se deben demostrar antes de que se pueda obtener un reembolso del SDTF. Esos tres elementos son:

1. El trabajador lesionado debe tener un daño permanente preexistente (Sección 440.49(6) (a) 1-26, F.S.);
2. El empleador debe haber tenido conocimiento del daño permanente preexistente antes de producirse el nuevo accidente (Sección 440.49(6) (a), F.S.); and
3. La nueva lesión debe traer como consecuencia una nueva discapacidad que se combine con la discapacidad preexistente. La combinación se define en la Sección 440.49(2)(c), F.S.

Para fechas de accidentes del 1 de enero de 1994 al 31 de diciembre de 1997, existe un deducible de $10,000 y sus límites de recuperación son los siguientes:

Lo que debe hacer para establecer su reclamo ante el SDTF:

A fin de establecer una reclamación ante el Fondo de Fideicomiso para Discapacidades Especiales, la aseguradora puede brindar un aviso por escrito, según lo que especifica el Código Administrativo de la Florida 69L-10.009. La aseguradora también debe presentar una Prueba de Reclamación completa (SDF-1), junto con toda la documentación requerida para establecer la Prueba de Reclamación (SDF-1).
El Aviso de Reclamación se puede presentar ante el SDTF por separado o con la Prueba de Reclamación (SDF-1). El Aviso de Reclamación puede ser presentado por la aseguradora o su representante (generalmente un abogado) y puede ser con el formato de una carta. El Aviso de Reclamación debe incluir los siguientes elementos y se debe presentar ante el SDTF a la dirección que figura a continuación:

1. Nombre del empleado;
2. Número de Seguridad Social del empleado;
3. El nombre y dirección del empleador;
4. La fecha del accidente;
5. El nombre y la dirección de la aseguradora

Dirección Postal:

Special Disability Trust Fund
200 East Gaines Street
Tallahassee, Florida 32399-4223

Cómo Presentar una Prueba de Reclamación (SDF-1)

Más allá de que el Aviso de Reclamación se presente por separado, o con la Prueba de Reclamación (SDF-1), una reclamación no está lista para su revisión hasta que se haya recibido una Prueba de Reclamación completa, al igual que toda la documentación requerida por DFS Formulario DFS-F1-SDF-1 (Rev. 3-09). Sin embargo, si el Aviso de Reclamación se presenta por separado de la Prueba de Reclamación (SDF-1), la Prueba de Reclamación (SDF-1) se debe presentar dentro de 1 año a partir de la fecha en que el SDTF recibe el Aviso de Reclamación.

Los documentos requeridos, que se describen en las instrucciones que acompañan la Prueba de Reclamación (SDF-1), se deben organizar de acuerdo con el formulario según el cual se identifican. A continuación se proporciona un resumen de los cinco formularios para su comodidad:

• Formulario A:  Evidencia de enfermedad preexistente;
• Formulario B:  Detalles del accidente por el cual se reclama el reembolso;
• Formulario C: Evidencia del conocimiento por parte de empleador de la enfermedad preexistente antes del accidente por el cual se reclama el reembolso;
• Formulario D: Órdenes judiciales más importantes; Formularios de Notificaciones de Medidas/Cambios (DWC-4); Formularios de Solicitud de Beneficios por Pérdida de Salario (DWC-3); y, Formulario de Informe de Progreso/Final más reciente (DWC-13) que muestra todos los beneficios pagados;
• Formulario E:  Copias de cualquier registro de apelación, si fueran relevantes a su reclamación.

Puede conocer más cerca de los documentos que se deben incluir con su Prueba de Reclamación (SDF-1) en el siguiente estatuto y norma del SDTF:

• 69L-10.011 (Conclusión Informada de Enfermedades Preexistentes para Pruebas de Reclamación)
• 440.49(3), (6) y (7), de los Estatutos de la Florida

Tiempo y Procedimiento para Presentar Reclamaciones ante el SDTF

Existen limitaciones de tiempo para presentar una reclamación contra el SDTF que se determinan por la fecha del accidente para la que se establece la reclamación. A continuación proporcionamos un resumen de las limitaciones de tiempo. 

Una vez enviada al SDTF, la Prueba de Reclamación completa (SDF-1), y toda la documentación requerida, será controlada y revisada. Una vez que la Prueba de Reclamación (SDF-1) se haya controlado y revisado, el SDTF notificará a la aseguradora, por escrito, si hubiera elementos incompletos en la reclamación, o realizará una determinación formal con respecto a la reclamación. Ninguna reclamación incompleta será revisada por el SDTF hasta que se proporcione la información o el documento que falta, al SDTF, por parte de la aseguradora.

La aseguradora recibirá una aceptación o rechazo por escrito una vez que el SDTF haya completado su revisión de la Prueba de Reclamación completada en su totalidad (SDF-1). La aceptación del SDTF es una oferta del reembolso de la Prueba de Reclamación revisada, que se debe aceptar por escrito tal como se establece en 69L-10.014, del Código Admin. de la FL. Una vez que se haya aceptado la oferta, la aseguradora podrá enviar anualmente una solicitud de reembolso de los beneficios pagados por la reclamación. En el caso de reclamaciones rechazadas, la aseguradora dispondrá de derechos a apelación, los cuales se establecerán en el rechazo por escrito del SDTF.

Si quiere obtener más información sobre el proceso para presentar una Solicitud de ReembolsoSDF-2), lea la siguiente sección, el Proceso de Solicitud de Reembolso.