Elegir un Plan de Salud

Con las innumerables opciones disponibles y las complejas terminologías y papeleo, seleccionar un plan de salud puede ser abrumador. Existen dos tipos básicos de planes: planes grupales (planes respaldados por un empleador) y planes individuales (planes no respaldados por un empleador). Si usted tiene acceso a un plan respaldado por un empleador o si necesita un plan individual, estos consejos le pueden ayudar a seleccionar un plan.

Antes de elegir un plan, pregúntese:

• ¿Cuánto puede pagar mensualmente por un plan de salud?
• ¿Quién necesita cobertura en su plan (solo usted, o su cónyuge y dependientes también)?
• ¿Con qué frecuencia usted, su cónyuge y sus hijos van al medico?
• ¿Usted quiere o necesita cobertura dental y de visión?
• ¿Usted o sus dependientes sufren de afecciones médicas que requieren cuidado especializado?
• ¿Qué pasaría en el caso de un accidente o cirugía?
• ¿Cuál es el deducible máximo que pudiera pagar?

Conocer las respuestas a estas preguntas le puede ayudar a comprender sus necesidades de cuidado de la salud y las consideraciones financieras. Si usted o un miembro de su familia sufre de una afección de salud preexistente, puede ser más difícil obtener la cobertura de salud que necesita. Como parte del Plan de Cuidado de Salud Asequible aprobado en el 2010, existe un Plan de Seguro para Enfermedades Preexistentes (PCIP) disponible. Usted puede conocer  más sobre esto aquí.

Planes de Cuidado Administrado de la Salud

Aquí le ofrecemos una breve explicación de algunos de los Planes de Cuidado Administrado de la Salud más comunes:

• Las HMO (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud) son un tipo de plan de seguro médico donde su cobertura se limita a doctores que trabajan o tienen un contrato con las HMO. Un médico de atención primaria generalmente supervisa su cuidado y debe referirlo a especialistas según sea necesario.
• Las PPO (Organizaciones de Proveedores Preferidos) le permiten a los suscriptores utilizar médicos, hospitales y proveedores no incluidos en la red por un costo.
• Los Planes de Atención Médica con Deducible Alto son planes con altos deducibles y bajas primas mensuales, diseñados para ofrecer cobertura mínima día a día mientras lo protegen en el caso de una catástrofe.
• Los Planes según el Punto de Servicio combinan algunos aspectos de PPO y HMO. Al igual que las PPO, requieren que sus usuarios seleccionen un médico de atención primaria que puede hacer referidos a otros doctores dentro o fuera de la red.
• Los Planes de Pago por Servicio le reembolsan un porcentaje alto de lo que paga usted de su bolsillo. Usted paga la factura por los servicios y luego su compañía de seguros le devuelve el dinero.

Después de elegir su plan y servicios, asegúrese de utilizarlos con sensatez. La mayoría de los aseguradores médicos proporcionan materiales educativos sobre el cuidado preventivo, tales como dejar de fumar, pérdida de peso y manejo de enfermedades crónicas.

Appeal (Apelación) El proceso de solicitar que un proveedor o un plan de salud pague un servicio para el cual se ha rechazado el pago.

Auto-Enrollment (Autoinscripción) La asignación automática de una persona a un plan de seguro de salud.

Broker (Corredor) Un vendedor que ha conseguido una licencia estatal para vender y suministrar contratos de planes de salud y aseguradoras.

Claim (Reclamación) Una solicitud realizada por una persona para que su compañía de seguros pague los servicios médicos recibidos.

COBRA Beneficios para el cuidado de la salud financiados a nivel federal para personas cuyo empleo haya terminado o que hayan sufrido otras circunstancias que condujeron a la pérdida de cobertura.

Copayment (Copago) La cantidad de dinero establecida que paga el inscrito en un plan de salud por un servicio específico.

Deductible (Deducible) La cantidad mínima de gastos de desembolso personal que un inscrito en un plan de cuidados de salud debe pagar por servicios médicos o medicamentos antes de que su plan empiece a cubrir sus gastos.

Employee Assistance Program (EAP) (Programa de Asistencia al Empleado) Beneficios diseñados para problemas personales o familiares, incluida la salud mental, el abuso de sustancias y otros problemas.

Enrollee (Inscrito) Un suscriptor o dependiente que es elegible para la cobertura de un determinado contrato de cuidados de salud.

Exclusions (Exclusiones) Condiciones o situaciones no cubiertas por un determinado contrato o plan.

Fee-For-Service (FFS) (Tarifa por Servicio) Un método tradicional de pago de servicios por cuidados de salud donde los usuarios pagan por los servicios prestados.

Flexible Spending Account (FSA) (Cuenta de Gastos Flexibles) Un plan que ofrece a los empleados la oportunidad de ahorrar fondos antes de impuestos para determinados gastos médicos.

Group Health Plan (Plan de Salud de Grupo)  Cobertura de salud para los empleados y sus familias, proporcionado por un empleador u organización de empleados.

Health Maintenance Organization (HMO) (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud) Un tipo de cobertura de cuidados de salud en EE. UU. donde se obliga a los suscriptores a recibir todos los cuidados de la salud de un proveedor dentro de una red dada.

Health and Human Services (HHS) (Salud Pública y Bienestar Social) El departamento de EE. UU. responsable de los programas y asuntos relacionados con la salud.

Health Care Provider (Proveedores de Cuidados de Salud) Proveedores de cuidados médicos o de salud.

Individual Plans (Planes Individuales) Un tipo de plan de seguro para personas y familias no elegibles para cobertura de cuidados de salud a través de un empleador.

Lifetime Limit (Límite de por Vida) Un tope en los beneficios disponibles durante la vida del suscriptor al amparo de una política dada.

Managed Care (Cuidado Administrado) Sistemas y técnicas usados para administrar los servicios de cuidados de salud.

Medicaid Un programa federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunos individuos y familias con pocos recursos.

Medicare Un programa federal que cubre los costos médicos de ancianos y personas discapacitadas.

Open Enrollment Period (Período de Inscripción Abierta) Un período durante el cual los suscriptores de un programa de salud pueden revisar sus beneficios.

Patient Assistance Programs (Programas de Asistencia al Paciente) Programas ofrecidos por compañías farmacéuticas para ofrecer medicamentos gratis o a bajo precio a personas que no podrían obtenerlos de otro modo.

Pre-Existing Condition (Enfermedad Preexistente) Una afección o enfermedad que ya tiene antes de inscribirse en un plan de cuidados de salud.

Preferred Provider Organization (PPO) (Organización de Proveedores Preferidos) Un tipo de plan de cuidados de salud donde un grupo de médicos y de hospitales acceden a prestar determinados servicios a un grupo de personas por un costo reducido. Este tipo de seguro normalmente es más caro que los HMO pero ofrece a los suscriptores más libertad para elegir médicos.

Premium (Prima) La cantidad pagada a una empresa de cuidados de la salud por proporcionarle cobertura médica amparada en un contrato.

Preventive Care (Cuidados Preventivos) Cuidados de la salud que hacen hincapié en la prevención y la detección y el tratamiento temprano.

Primary Care Physician (PCP) (Médico de Atención Primaria) Un médico "general" que, en determinados planes de cuidados de la salud, se ocupa de todos los servicios de salud de los inscritos.

Referral (Paciente Derivado) El proceso de derivar un paciente a otro médico para servicios de cuidados de salud específicos.

State Health Insurance Assistance Program (SHIP) (Programa de Asistencia para Seguros de Salud del Estado) Un programa financiado a nivel federal pero de ejecución estatal que proporciona asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a suscriptores de Medicare.

Waiting Period (Período de Espera) La cantidad mínima de tiempo que un individuo debe esperar antes de ser elegible para determinados beneficios una vez que se inicia la cobertura.

Workers' Compensation (Compensación Legal por Accidentes de Trabajo) Seguro que cubre a los empleados que se enferman o se lesionan en el trabajo.