Formularios
Haga clic en las lengüetas más abajo para ver los formularios relacionados con cada capítulo de la División 69L (Compensación Legal por Accidentes de Trabajo) del Código Administrativo de la Florida.
| DFS-F2-DWC-1 DFS-F2-DWC-1 (Interactive) | Primer Informe de Lesiones o Enfermedades |
| DFS-F2-DWC-1a DFS-F2-DWC-1a (Interactive) | Declaración Salarial |
| DFS-F2-DWC-3 DFS-F2-DWC-3 (Interactive) | Solicitud de Beneficios por Pérdida de Sueldo/Parciales Temporarios |
| DFS-F2-DWC-4 DFS-F2-DWC-4 (Interactive) | Notificación de Acción/Cambio |
| DFS-F2-DWC-12 DFS-F2-DWC-12 (Interactive) | Notificación de Negación |
| FS-F2-DWC-13 DFS-F2-DWC-13 (Interactive) | Informe de Costo de Reclamación |
| DFS-F2-DWC-14 DFS-F2-DWC-14 (Interactive) | Solicitud de Información sobre Beneficios de Seguridad Social por Discapacidad |
| DFS-F2-DWC-19 DFS-F2-DWC-19 (Interactive) | Informe de Ingresos del Empleado |
| DFS-F2-DWC-30 DFS-F2-DWC-30 (Interactive) | Autorización y Solicitud de Información sobre Compensación por Desempleo |
| DFS-F2-DWC-33 DFS-F2-DWC-33 (Interactive) | Hoja de Trabajo del Total permanente de Compensación |
| DFS-F2-DWC-35 DFS-F2-DWC-35 (Interactive) | Hoja de Trabajo Suplementaria Total Permanente |
| DFS-F2-DWC-40 DFS-F2-DWC-40 (Interactive) | Declaración de Ingresos Trimestrales para Beneficios de Ingresos Suplementarios |
| DFS-F2-DWC-49 DFS-F2-DWC-49 (Interactive) | Informe de Cambios en Administración de las Reclamaciones Agregadas |
| DFS-F2-DWC-60 | Información Importante sobre Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Trabajadores de la Florida |
| DFS-F2-DWC-61 | Informacion Importante De Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Trabajadores De La Florida |
| DFS-F2-DWC-65 | Información Importante sobre Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Empleadores de la Florida |
| DFS-F2-DWC-66 | Informacion Importante Del Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Empleadores De La Florida |
| DFS-F2-SI-1 | Application for Self Insurance |
| DFS-F2-SI-1G | Solicitud de Autoseguro Gubernamental |
| DFS-F2-SI-4F | Self-Insurer’s Surety Bond for FSIGA Member |
| DFS-F2-SI-5 | Informe de Nóminas de Pagos de Autoaseguradoras |
| DFS-F2-SI-5 | Self-Insurer’s Irrevocable Letter of Credi |
| DFS-F2-SI-6 | Self-Insurer’s Irrevocable Letter of Credit |
| DFS-F2-SI-8 | Solicitud de Empleador con Autoseguro para el Programa de Crédito en Primas por Lugar de Trabajo Libre de Drogas |
| DFS-F2-SI-9 | Certificación de Autoseguro de Crédito de Primas del Programa de Seguridad en el Lugar de Trabajo |
| DFS-F2-SI-10 | Garantía Parental y Resolución Corporativa |
| DFS-F2-SI-11 | Acuerdo de Indemnización |
| DFS-F2-SI-17 | Informe Estadístico de Unidad |
| DFS-F2-SI-17 Excel Instructions | Form SI-17 Electronic Reporting Excel Training Manual |
| DFS-F2-SI-17 Text Instructions | Form SI-17 Electronic Reporting Text File Formatting Instructions |
| DFS-F2-SI-19 | Certificación de Servicio para Autoaseguradoras |
| DFS-F2-SI-20 | Report of Outstanding Workers’ Compensation Liabilities |
| DFS-F2-SI-22 | Solicitud de Entidad de Servicio Calificada |
| DFS-F2-SI-23 | Informe Anual de Entidad de Servicio Calificada |
| DFS-F2-SI-27 | Declaración Biográfica y Affidávit |
| DFS-F2-SI-GEP | Solicitud de Pago de Nóminas Estimado de Autoseguro Gubernamental |
| DFS-F5-DWC-25 (PDF) | Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Interactive PDF Format) | Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Interactive Excel Format) Please see saving instructions to the right | Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008) -To access the interactive form, right click the link. Select "save target as" to save the form in your personal files. Macros MUST be "enabled".Questions or difficulties encountered when using the form should be directed to the Workers' Compensation Medical Services Unit via email at Workers.MedService@myfloridacfo.com |
| DFS-F5-DWC-25 (Word Format) Please see saving instructions to the right. | Florida Workers’ Compensation Uniform Medical Treatment/Status Report Form, Effective June 25, 2006 (Rev. 1/31/2008) - To access the form in Word format, right click the link. Select "save target as" to save the form as a Word document in your personal files. After saving it as a Word file, you may also save it as a Word template. Questions or difficulties encountered when using the form should be directed to the Workers' Compensation Medical Services Unit via e-mail at Workers.MedService@myfloridacfo.com |
| DFS-F5-DWC-25-A Instructions | Instructions for completion of the DWC-25 (Rev. 01/01/2015) |
DFS-F5-DWC-9 (Rev. 02/12) form required to be submitted for dates of service on or after 02/18/2016
| DFS-F5-DWC-9 | Formulario de Reclamación de Proveedores de Cuidados de Salud/CMS-1500 - Se puede obtener una copia del DWC-9 del sitio web de CMS |
| DFS-F5-DWC-9-A Instructions | Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Licensed Health Care Providers (Rev. 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-9-B Instructions | Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Work Hardening and Pain Management Programs (Rev. 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-9-C Instructions | Instructions for completion of the DWC-9 when submitted by Ambulatory Surgical Centers (For use when billing for dates of services through July 7, 2010) (Rev. 01/01/2015) |
DFS-F5-DWC-10 and DFS-F5-DWC-11 forms required to be submitted for dates of service on or after 02/18/2016.
| DFS-F5-DWC-10 | Statement of Charges for Drugs And Medical Supplies Form (Rev. 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-10-A Instructions | Instructions for completion of the DWC-10 when submitted by pharmacies and home medical equipment providers/suppliers (Rev. 12/08/2015) |
| DFS-F5-DWC-11 | Formulario de Reclamación Odontológica (Rev. 2012) - Se puede obtener una copia del DWC-11) comunicándose con la American Dental Association. |
| DFS-F5-DWC-11-A Instructions | Instructions for completion of the DWC-11 for Dentists (Rev. 01/01/2015) |
Los hospitales deben presentar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 5/23/2007. Los Centros Quirúrgicos Ambulatorios, las Agencias de Atención Médica a Domicilio y los Hogares de Ancianos deben utilizar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 8 de Julio de 2010.
| DFS-F5-DWC-90 | Formulario de Facturación Institucional (UB-04) - Es posible obtener una copia del formulario DWC-90 en el sitio web de CMS (PLEASE NOTE THIS FORM IS NOT AVAILABLE ON THE CMS WEBSITE AT THIS TIME.) |
| DFS-F5-DWC-90-A Instructions for Hospitals | Instructions for completion of the UB-04 (Rev. 12/08/2015)(For use when billing dates of service on or after 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-B Instructions for Ambulatory Surgical Centers | Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015)(For use when billing dates of service on or after 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-C Instructions for Home Health Agencies | Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015)(For use when billing dates of service on or after 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-D Instructions for Nursing Home | Instructions for completion of the UB-04. (Rev. 12/08/2015)(For use when billing dates of service on or after 02/18/2016) |
| NCCI Form 09-01A | Solicitud de Crédito de Primas del Programa Un Lugar de Trabajo Libre de Drogas |
| DFS-F1-SDF-1 | Prueba de Reclamación |
| DFS-F1-SDF-2 | Solicitud de Reembolso |
| PW-1 | Tarjeta de Identificación de Trabajador Preferido (No disponible para descargar) |
| DFS-F1-PW-2 | Solicitud de Reembolso de Trabajador Preferido |
| DFS-F3-DWC-23 | Solicitud de Evaluación |
| DFS-F3-DWC-23 Instrucciones | Request for Screening Form (DFS-F3-DWC-23) Instructions |
| DFS-F3-DWC-24 | Acuerdo entre el Estudiante y el Departamento para el Patrocinio de Educación y Entrenamiento |
| DFS-F3-DWC-26 | Department and Injured Employee Agreement for the Provision of Contracted Placement Services |
| DFS-F3-DWC-27 | Reemployment Services Questionnaire |
| PFB | Se puede obtener la Petición de Beneficios (PFB) en el División de Audiencias Administrativas sitio Web |
| EAO-1 | Solicitud de Asistencia |
| DFS-F6-DWC-3160-0023 (Word) DFS-F6-DWC-3160-0023 (PDF) DFS-F6-DWC-3160-0023 (Fillable PDF) | Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso |
| DFS-F6-DWC-3160-0024 (Word) DFS-F6-DWC-3160-0024 (PDF) DFS-F6-DWC-3160-0024 (Fillable PDF) | Respuesta de la Compañía de Transportes a la Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso |
| DFS-F6-DWC-2000 (PDF Format) | Formulario de Referencia sobre Violaciones por parte de Proveedores de Cuidados de Salud |
| DFS-F6-DWC-2000 (Interactive PDF Format) | Formulario de Referencia sobre Violaciones por parte de Proveedores de Cuidados de Salud |
| DFS-F5-DWC-EDI-1 | EDI del Perfil de Socio Comercial (Revisado 1/1/2008) |
| DFS-F5-DWC-EDI-2 | EDI de Aseguradoras Socios Comerciales/Lista de Identificación de Administrador de Reclamaciones (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-2A | FL’s Claim Administrator Address List (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-3 | EDI de Transmisión de Especificaciones del Perfil-Remitente (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-4 | Capa de Conexión Segura (SSL)/Protocolo de Transferencia de Archivos (FTP) Instrucciones (Revisado 1/1/2008) |