Formularios
Haga clic en las lengüetas más abajo para ver los formularios relacionados con cada capítulo de la División 69L (Compensación Legal por Accidentes de Trabajo) del Código Administrativo de la Florida.
Capítulo 69L-3: Reclamaciones de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
| DFS-F2-DWC-1 DFS-F2-DWC-1 (Interactivo) | Primer Informe de Lesiones o Enfermedades |
| DFS-F2-DWC-1a DFS-F2-DWC-1a (Interactivo) | Declaración Salarial |
| DFS-F2-DWC-3 DFS-F2-DWC-3 (Interactivo) | Solicitud de Beneficios por Pérdida de Sueldo/Parciales Temporarios |
| DFS-F2-DWC-4 DFS-F2-DWC-4 (Interactivo) | Notificación de Acción/Cambio |
| DFS-F2-DWC-12 DFS-F2-DWC-12 (Interactivo) | Notificación de Negación |
| FS-F2-DWC-13 DFS-F2-DWC-13 (Interactivo) | Informe de Costo de Reclamación |
| DFS-F2-DWC-14 DFS-F2-DWC-14 (Interactivo) | Solicitud de Información sobre Beneficios de Seguridad Social por Discapacidad |
| DFS-F2-DWC-19 DFS-F2-DWC-19 (Interactivo) | Informe de Ingresos del Empleado |
| DFS-F2-DWC-30 DFS-F2-DWC-30 (Interactivo) | Autorización y Solicitud de Información sobre Compensación por Desempleo |
| DFS-F2-DWC-33 DFS-F2-DWC-33 (Interactivo) | Hoja de Trabajo del Total permanente de Compensación |
| DFS-F2-DWC-35 DFS-F2-DWC-35 (Interactivo) | Hoja de Trabajo Suplementaria Total Permanente |
| DFS-F2-DWC-40 DFS-F2-DWC-40 (Interactivo) | Declaración de Ingresos Trimestrales para Beneficios de Ingresos Suplementarios |
| DFS-F2-DWC-49 DFS-F2-DWC-49 (Interactivo) | Informe de Cambios en Administración de las Reclamaciones Agregadas |
| DFS-F2-DWC-60 | Información Importante sobre Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Trabajadores de la Florida |
| DFS-F2-DWC-61 | Informacion Importante De Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Trabajadores De La Florida |
| DFS-F2-DWC-65 | Información Importante sobre Compensación Legal por Accidentes de Trabajo para Empleadores de la Florida |
| DFS-F2-DWC-66 | Informacion Importante Del Seguro De Indemnización Por Accidentes De Trabajo Para Los Empleadores De La Florida |
Capítulo 69L-5: Reglas para Autoaseguradores según la Ley de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
| DFS-F2-SI-1 | Solicitud para Autoaseguro |
| DFS-F2-SI-1G | Solicitud de Autoseguro Gubernamental |
| DFS-F2-SI-4F | Bono de Garantía de Autoaseguradora para Miembro de FSIGA |
| DFS-F2-SI-5 | Informe de Nóminas de Pagos de Autoaseguradoras |
| DFS-F2-SI-6 | Carta de Crédito Irrevocable para Autoaseguradoras |
| DFS-F2-SI-8 | Solicitud de Empleador con Autoseguro para el Programa de Crédito en Primas por Lugar de Trabajo Libre de Drogas |
| DFS-F2-SI-9 | Certificación de Autoseguro de Crédito de Primas del Programa de Seguridad en el Lugar de Trabajo |
| DFS-F2-SI-10 | Garantía Parental y Resolución Corporativa |
| DFS-F2-SI-11 | Acuerdo de Indemnización |
| DFS-F2-SI-17 | Informe Estadístico de Unidad |
| DFS-F2-SI-17 - Instrucciones de Excel | Formulario SI-17 - Manual de Capacitación de Excel para Informes Electrónicos |
| DFS-F2-SI-17 - Instrucciones de Texto | Formulario SI-17 - Instrucciones de Formateo de Archivos de Texto para Informes Electrónicos |
| DFS-F2-SI-19 | Certificación de Servicio para Autoaseguradoras |
| DFS-F2-SI-20 | Informe de Responsabilidades Sobresalientes de la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo |
| DFS-F2-SI-22 | Solicitud de Entidad de Servicio Calificada |
| DFS-F2-SI-23 | Informe Anual de Entidad de Servicio Calificada |
| DFS-F2-SI-27 | Declaración Biográfica y Affidávit |
| DFS-F2-SI-GEP | Solicitud de Pago de Nóminas Estimado de Autoseguro Gubernamental |
Capítulo 69L-7: Revisión de Utilización y Reembolso Médico de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo
| DFS-F5-DWC-25 (PDF) | Tratamiento Médico Uniforme para la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Estado del Informe, en Vigor el 25 de Junio de 2006 (Revisado 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato PDF Interactivo) | Tratamiento Médico Uniforme para la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Estado del Informe, en Vigor el 25 de Junio de 2006 (Revisado 1/31/2008) |
| DFS-F5-DWC-25 (Formato Excel interactivo) Vea intrucciones para guardar a la derecha. | Tratamiento Médico Uniforme de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Informe de Estado, en vigencia desde el 25 de Junio de 2006 (Rev. 1/31/2008) - Para tener acceso al formulario interactivo, haga clic en el enlace con el botón derecho del ratón. Seleccione "save target as" para guardar el formulario en sus archivos personales. Las macros DEBEN estar "habilitadas". Las preguntas o dificultades que surjan al utilizar este formulario deben dirigirse a la Unidad de Servicios Médicos de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo vía email a Workers.MedService@myfloridacfo.com |
| DFS-F5-DWC-25 Formato Word) Vea instrucciones para guardar a la derecha. | Tratamiento Médico Uniforme para la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida/Formulario de Estado del Informe, en Vigor el 25 de Junio de 2006 (Revisado 1/31/2008) Para tener acceso al formulario en formato de documento de Word, haga clic en el enlace con el botón derecho del mouse. Seleccione "save target as" para guardar el formulario como un documento de Word en sus archivos personales. Después de guardarlo como un documento de Word, también puede guardarlo como una plantilla de Word. Las preguntas o dificultades que surjan al utilizar este formulario deben dirigirse a la Unidad de Servicios Médicos de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo vía email a Workers.MedService@myfloridacfo.com |
| DFS-F5-DWC-25-A - Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-25 (Revisado 01/01/2015) |
Se debe presentar el Formulario DFS-F5-DWC-9 (Revisado el 02/12) para fechas de servicio posteriores al 02/18/2016.
| DFS-F5-DWC-9 | Formulario de Reclamación de Proveedores de Cuidados de Salud/CMS-1500 - Se puede obtener una copia del DWC-9 del sitio web de CMS. |
| DFS-F5-DWC-9-A - Instrucciones | Instrucciones para completar el formulario DWC-9 cuando son presentados por Proveedores de Cuidados de Salud con Licencia (Revisado 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-9-B - Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-9 cuando son presentados por Programas de Rehabilitación Laboral y Manejo del Dolor (Revisado 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-9-C - Instrucciones | Instrucciones para completar el formulario DWC-9 cuando son presentados por los Centros Quirúrgicos Ambulatorios (para utilizar en las facturas para fechas de servicios hasta el 7 de Julio de 2010) (Revisado 01/01/2015) |
Los formularios DFS-F5-DWC-10 y DFS-F5-DWC-11 se requiere que sean presentados para fechas de servicio posteriores al 02/18/2016.
| DFS-F5-DWC-10 | Formulario de Declaración de Cargos por Medicamentos y Suministros Médicos) (Revisado 01/01/2015) |
| DFS-F5-DWC-10-A - Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-10 cuando son presentados por farmacias y los proveedores de equipos médicos para el hogar (Revisado 12/08/2015) |
| DFS-F5-DWC-11 | Formulario de Reclamación Odontológica (Rev. 2012) - Se puede obtener una copia del DWC-11) comunicándose con la American Dental Association. |
| DFS-F5-DWC-11-A - Instrucciones | Instrucciones para completar el DWC-11para Dentistas (Revisado 01/01/2015) |
Los hospitales deben presentar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 5/23/2007. Los Centros Quirúrgicos Ambulatorios, las Agencias de Atención Médica a Domicilio y los Hogares de Ancianos deben utilizar el formulario DFS-F5-DWC-90 a partir del 8 de Julio de 2010.
| DFS-F5-DWC-90 | Formulario de Facturación Institucional (UB-04) - Es posible obtener una copia del formulario DWC-90 en el sitio web de CMS. |
| DFS-F5-DWC-90-A - Instrucciones para Hospitales | Instrucciones para completar el UB-04 (Revisado 12/08/2015) (para utilizar cuando se facturan fechas de servicios a partir del 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-B - Instrucciones para Centros Quirúrgicos Ambulatorios | Instrucciones para completar el UB-04 (Revisado 12/08/2015) (para utilizar cuando se facturan fechas de servicios a partir del 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-C - Instrucciones para Agencias de Atención Médica a Domicilio | Instrucciones para completar el UB-04 (Revisado 12/08/2015) (para utilizar cuando se facturan fechas de servicios a partir del 02/18/2016) |
| DFS-F5-DWC-90-D - Instrucciones para Hogares de Ancianos | Instrucciones para completar el UB-04 (Revisado 12/08/2015) (para utilizar cuando se facturan fechas de servicios a partir del 02/18/2016) |
Capítulo 69L-9: Norma de Prueba de Drogas
| NCCI Formulario 09-01A | Solicitud de Crédito de Primas del Programa Un Lugar de Trabajo Libre de Drogas |
CAPÍTULO 69L-10: RECLAMACIÓN DE REEMBOLSO CONTRA EL FONDO DE FIDEICOMISO PARA DISCAPACIDADES ESPECIALES
| DFS-F1-SDF-1 | Prueba de Reclamación |
| DFS-F1-SDF-2 | Solicitud de Reembolso |
Capítulo 69L-22: Servicios de Reincorporación
| DFS-F3-DWC-23 | Solicitud de Evaluación |
| DFS-F3-DWC-23 Instrucciones | Formulario de Solicitud de Evaluación (DFS-F3-DWC-23) - Instrucciones |
| DFS-F3-DWC-24 | Acuerdo entre el Estudiante y el Departamento para el Patrocinio de Educación y Entrenamiento |
| DFS-F3-DWC-26 | Departamento y Acuerdo del Trabajador Lesionado para el Suministro de Servicios de Oferta de Empleos Contratados |
| DFS-F3-DWC-27 | Cuestionario sobre Servicios de Reincorporación |
Capítulo 69L-26: Oficina de Ayuda al Trabajador
| PFB | Se puede obtener la Petición de Beneficios (PFB) en el División de Audiencias Administrativas sitio Web |
| EAO-1 | Solicitud de Asistencia |
Capítulo 69L-31: Norma de Conflicto de Reintegro y Utilización
| DFS-F6-DWC-3160-0023 (Word) DFS-F6-DWC-3160-0023 (PDF) DFS-F6-DWC-3160-0023 (PDF para Completar) | Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso |
| DFS-F6-DWC-3160-0024 (Word) DFS-F6-DWC-3160-0024 (PDF) DFS-F6-DWC-3160-0024 (PDF para Completar) | Respuesta de la Compañía de Transportes a la Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso |
Capítulo 69L-34: Informe de Aseguradoras sobre Violaciones de Proveedores de Cuidados de Salud
| DFS-F6-DWC-2000 (PDF) | Formulario de Referencia sobre Violaciones por parte de Proveedores de Cuidados de Salud |
| Formulario de Referencia sobre Violaciones por parte de Proveedores de Cuidados de Salud |
Capítulo 69L-56: Normas para el Intercambio Electrónico de Datos (EDI) Requisitos para Prueba de Cobertura y Reclamaciones
| DFS-F5-DWC-EDI-1 | EDI del Perfil de Socio Comercial (Revisado 1/1/2008) |
| DFS-F5-DWC-EDI-2 | EDI de Aseguradoras Socios Comerciales/Lista de Identificación de Administrador de Reclamaciones (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-2A | Lista de Direcciones de Administradores de Reclamaciones de la Florida (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-3 | EDI de Transmisión de Especificaciones del Perfil-Remitente (10/1/2006) |
| DFS-F5-DWC-EDI-4 | Capa de Conexión Segura (SSL)/Protocolo de Transferencia de Archivos (FTP) Instrucciones (Revisado 1/1/2008) |