Formularios de Entidades de Servicios Cualificadas (QSE)

Los siguientes formularios están relacionados con el proceso de solicitud de QSE, el proceso de recertificación anual de QSE y el proceso de presentación de informes de datos de reclamaciones. Estos formularios deben ser utilizados por las entidades que solicitan convertirse en QSE, las QSE activas que deben presentar informes anuales y las QSE que presentan información en nombre de las aseguradoras. Para consultar estos formularios, haga clic en los enlaces que figuran a continuación:

Solicitudes y Recertificaciones Anuales

• DFS-F2-SI-22Solicitud de Entidad de Servicio Calificada
• DFS-F2-SI-23Informe Anual de Entidad de Servicio Calificada
• DFS-F2-SI-27Declaración Biográfica y Affidávit

Otros Formularios

• DFS-F2-SI-17Informe Estadístico de Unidad
• DFS-F2-SI-19Certificación de Servicio para Autoaseguradoras
• DFS-F2-SI-20Informe de Responsabilidades Sobresalientes de la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo