Proceso para Quejas por Falta de Pago

Un asunto de incumplimiento de pago surge cuando se envía una factura médica completa a una aseguradora, por servicios y/o tratamientos médicos autorizados y la aseguradora no adjudica la factura y:

• Emite una Explicación sobre la Revisión de la Factura (EOBR) en respuesta a la factura médica del proveedor de cuidados de salud y no paga el reembolso de los servicios facturados que no son rechazados ni desaprobados dentro de los 45 días después de la presentación de la factura médica; o
• Emitir una Notificación de Negación.

Si las condiciones previas no se cumplen, se puede presentar una queja de falta de pago ante la División que debe incluir la siguiente información y documentación de respaldo:

• Nombre de la aseguradora/tasador, número(s) de teléfono y número de reclamación de WC;
• Nombre del trabajador lesionado, SSN, fecha de la lesión; y
• Cuenta del paciente/número de reclamación del Proveedor de Cuidados de Salud, fecha(s) del servicio detallado en la queja y el monto de la factura(s).
• Una copia legible de la factura médica debidamente completada;
• Un Estado de Cuenta detallado (únicamente por los servicios del hospital);
• Un formulario DFS-F5-DWC-25 debidamente completado, por cada fecha de servicio (encuentros con el médico);
• Prueba de la presentación o envío de la factura médica a la aseguradora, como por ejemplo una transmisión de fax, email, número de seguimiento de servicio de correos o USPS; y
• Un registro de llamadas u otras comunicaciones, entre el proveedor de cuidados de salud y la aseguradora, relacionadas con el pago pendiente de los cargos por tratamiento o servicio(s) médicos.

Las quejas por falta de pago se pueden presentar ante la Sección de Servicios Médicos por: