Generalidades sobre el Trastorno del Espectro Autista (TEA)
El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es una discapacidad de desarrollo que puede causar dificultades sociales, de comunicación y de conducta importantes. Las personas con TEA con frecuencia no presentan características físicas que las distingan de otras personas, pero pueden comunicarse, interactuar, comportarse y aprender de maneras diferentes. Las habilidades de resolución de problemas, aprendizaje y pensamiento de las personas con TEA pueden variar; desde personas con muy altos niveles de capacidad hasta personas que tienen dificultades muy serias. Algunas personas con TEA necesitan mucha ayuda en su vida diaria mientras que otras menos.
Un diagnóstico de TEA ahora incluye varias afecciones que solían diagnosticarse por separado: trastorno autista, trastorno generalizado del desarrollo no especificado bajo ninguna otra nomenclatura (PDD-NOS, por su sigla en inglés) y síndrome de Asperger. Estas afecciones ahora en su conjunto se llaman trastorno del espectro autista.
La cobertura y beneficios de seguro para personas con TEA pueden variar según el tipo de póliza de seguro de salud o contrato emitido, fecha de emisión original y si la póliza o el contrato es un plan de salud individual, para grupo pequeño o para grupo grande. Los requisitos de la cobertura se rigen por las leyes estatales y/o federales en base a estos y otros factores.
Las secciones 627.6686 y 641.31098, Estatutos de la Florida, establecen requisitos de cobertura para personas con TEA y otras discapacidades del desarrollo. Estos estatutos se aplican a planes de Organización para el Mantenimiento de la Salud y seguros de salud de grupos grandes totalmente asegurados y regulados por la Florida, incluido el programa de seguro de salud para el grupo de empleado estatal. La cobertura para análisis aplicado de conducta (ABA, por sus siglas en inglés) es obligatoria para personas elegibles menores de 18 años o a las personas mayores de 18 años que asisten a la escuela secundaria y les han diagnosticado una discapacidad de desarrollo a los 8 años o antes.
Los tipos de cobertura incluyen el tratamiento de Síndrome de Down y de TEA a través de servicios de terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia y análisis de comportamiento aplicado. Los servicios ABA deben ser proporcionados por una persona certificada de conformidad con la sección 393.17, Estatutos de Florida, o una persona con licencia según lo establece el capítulo 490 (Psicólogo) o capítulo 491 (Clínico, Asesoramiento y Psicoterapia).
Well-baby and well-child screening for diagnosing the presence of ASD is also required. Insurers are not allowed to deny any of these benefits stating the services are habilitative in nature. Minimum benefits for the specified treatments are $36,000 annually and $200,000 in total lifetime benefits. Most large group health plans also must comply with the federal Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA). You can visit the federal Center for Medicare and Medicaid (CMS) website for more information on MHPAEA at https://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/mhpaea_factsheet.
La regulación de cobertura y beneficios para TEA en planes de salud individuales y para pequeños grupos están incluidos en la Ley Federal de Equidad de Adicciones y Paridad en Salud Mental (MHPAEA). Los requisitos de la MHPAEA se aplicaban principalmente a planes de salud de grupos grandes hasta la aprobación e implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Los planes de salud para grupos pequeños e individuales elegibles con vigencia a partir del 1 de enero de 2014 deben proporcionar diez beneficios de salud básicos y uno de dichos beneficios debe ser la cobertura para salud mental y trastornos por consumo de sustancias. La normativa federal requiere que los planes individuales y de grupos pequeños sujetos a la Ley ACA cumplan con los requisitos de la Ley MHPAEA a fin de cumplir con las exigencias de beneficios de salud básicos. Las leyes ACA y MHPAEA explícitamente no exigen la terapia del análisis de conducta aplicada (ABA) según se detalla en la ley de la Florida para planes de grupos grandes. No obstante, la terapia ABA puede ser un servicio cubierto en planes de salud individuales y para pequeños grupos.
Los planes de salud individuales o para pequeños grupos que estén descontinuados o que sean provisorios no están obligados a incluir beneficios de salud mental o por trastornos por el consumo de sustancias ni están sujetos a los requisitos de la Ley ACA, ya que se relaciona con los beneficios de salud mental. Sin embargo, si un plan de salud individual que esté descontinuado o sea provisorio incluye beneficios de salud mental, debe cumplir con los requisitos de la Ley MHPAEA.
Tenga en cuenta que: La información contenida en este sitio está limitada a los requisitos de las pólizas y contratos de salud (individuales y grupales) de carácter comercial, completamente regulados por la Florida como también así los planes de salud para el grupo de empleados del Estado de la Florida. El Departamento no tiene la autoridad sobre los planes de autoseguro contemplados bajo la Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA), planes de salud grupal del empleador emitidos fuera del Estado de la Florida, Medicaid, Medicare, Tricare o cualquier otro plan de salud gubernamental. Consulte nuestra sección Consejos y Recursos para Consumidores section below to determine the correct state or federal agency for these types of coverage.
Preguntas Frecuentes
ABA es una terapia basada en la ciencia del aprendizaje y el comportamiento. Por lo general, se usa para ayudar a las personas con trastorno del espectro autista (TEA) y otros trastornos del desarrollo a aprender comportamientos que les ayuden a vivir vidas más seguras y plenas.
ABA se enfoca en enseñar las habilidades necesarias y detener los comportamientos peligrosos en lugar de EVITAR el comportamiento inofensivo de autoestimulación. Los terapeutas trabajan con personas con TEA y otros trastornos del desarrollo para mejorar habilidades como:
- Habilidades de comunicación y lenguaje
- Habilidades sociales
- Rutinas de higiene y cuidado personal
- Habilidades de juego y ocio
- Habilidades motrices
- Habilidades de aprendizaje y académicas
El tratamiento del TEA y el Síndrome de Down, a través de servicios de terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia y análisis de comportamiento aplicado, debe ser proporcionado por una persona certificada de conformidad con la sección 393.17, Estatutos de Florida, o una persona con licencia según lo establece el Capítulo 490 o el Capítulo 491, Estatutos de la Florida.
Éstos incluyen:
Una persona elegible se define como una persona menor de 18 años de edad o una persona de 18 años de edad o más que está en la escuela secundaria y se le ha diagnosticado una discapacidad del desarrollo a los 8 años de edad o menos.
Sí, las aseguradoras y las HMO no pueden denegar ni negarse a emitir cobertura para servicios médicamente necesarios, negarse a contratar, o negarse a renovar o volver a emitir o de otro modo cancelar o restringir la cobertura de una persona únicamente porque se le diagnostica una discapacidad del desarrollo. Los beneficios de la póliza o del contrato deben aplicarse de manera uniforme, independientemente del historial médico o de desarrollo de una persona.
Si su compañía de seguros se rehúsa a pagar un reclamo o deniega una autorización previa por un servicio, tiene derecho a apelar la decisión. Las compañías de seguros le deben explicar por qué le denegaron su reclamo o autorización como así también cómo disputar su decisión.
For more details about the internal and external appeal processes, review the Presentar una Apelación sección.
Consejos y Recursos para Consumidores
El Estado de la Florida regula las pólizas y contratos de seguros y HMO comerciales (individuales y grupales) que se emiten en nuestro estado. Si tiene un plan de otro estado, un plan de Medicare Advantage, un plan de cuidados administrados de Medicaid, un plan de autoseguro de un empleador privado o un plan de salud gubernamental, comuníquese con la agencia estatal o federal correspondiente para obtener asistencia.
Commercial health plan issued in another state
Select the appropriate state - https://content.naic.org/state-insurance-departments
Medicare Parts A and B
Contact Medicare at 1-800-633-4227
Medicare Advantage Plan
Contact Medicare at 1-800-633-4227
Florida Medicaid Managed Care
A complaint should be filed with the health plan first. If unsuccessful, contact:
Agency for Healthcare Administration (AHCA)
1-877-254-1055
Presente una queja en línea a través de
http://ahca.myflorida.com/Medicaid/complaints/complaints_provider.shtml
Self-insured non-governmental plans (private employer)
U.S. Department of Labor
Employee Benefit Security Administration
1000 S. Pine Island Road, Suite 100
Plantation, FL 33324
Toll-Free Helpline: 1-866-444-3272
Direct:
(954) 424-4022
Self-insured non-federal governmental plans
First contact the local county or city officials but if not resolved, then email the federal Department of Health and Human Services at phig@cms.hhs.gov.
State of Florida employees should contact:
Department of Management Services, Division of State Group Insurance
P.O. Box 5450
Tallahassee, FL 32314-5450
Phone: (850) 921-4600 or 1-800-226-3734
Fax - (850) 488-0252
or (850) 921-4528
Federal employee plans
U.S. Office of Personnel Management
Federal Employee Health Benefit Programs
1900 E. Street NW, Room 3443
Washington, DC 20415-0001
Phone: (202) 606-0727
Tricare (military plans)
Palmetto Government Benefits Administration
Tricare Claims Department
P.O. Box 7031
Camden, SC 29020-7031
Toll Free: 1-800-444-5445 (East Region)
Website Address: https://www.tricare.mil/ContactUs/FileComplaint
Verify the licensure of a Certified Behavior Analyst, Psychologist, Clinical Social Worker or Mental Health Counselor
Florida Department of Health - https://mqa-internet.doh.state.fl.us/MQASearchServices/Home
Solicitar beneficios de Medicaid
https://www.myflfamilies.com/service-programs/access/
Números de teléfonos de las oficinas Regionales de Medicaid
https://www.myflfamilies.com/contact-us/
Centro para Control de Enfermedades
https://www.cdc.gov/ncbddd/autism/index.html
Programa Florida Healthy Kids
https://www.floridakidcare.org/
o llame al 1-888-540-5437 (TTY 1-800-955-8771)
Autism Speaks
https://www.autismspeaks.org/
Autism Society
https://autismsociety.org/
Autism Science Foundation
https://autismsciencefoundation.org/
Easter Seals
https://www.easterseals.com/
Florida State University - Center for Autism &; Related Disabilities
https://fsucard.com/general-info/
Autism Navigator
https://autismnavigator.com/
PRESENTAR UNA APELACIÓN ANTE UNA AUTORIZACIÓN PREVIA O RECLAMO DENEGADO
If your claim or pre-authorization is denied, you have the right to an internal appeal. Some plans have two levels of internal appeals available. You can ask your insurer to conduct a full and fair review of its decision. If the case is urgent, your insurer must speed up this process.
El proceso de apelación interna consta de 3 pasos:
- Usted o su proveedor presenta un reclamo o solicitud para la autorización previa de un servicio.
-
Your insurer denies the claim or pre-authorization. Your insurer must notify you in writing and explain why:
- Dentro de los 15 días si está solicitando la autorización previa para un tratamiento;
- Dentro de los 30 días por servicios médicos ya recibidos;
- Dentro de las 72 horas para casos de atención médica de urgencia.
- Usted presenta una apelación interna. Para presentar una apelación, necesita:
- Completar todos los formularios que exige su aseguradora o puede escribir a su aseguradora con su nombre, número de reclamo y número de su tarjeta de identificación de seguro de salud.
- Presentar cualquier información adicional que desee que el asegurador tenga en cuenta, como una carta del médico y/o registros médicos.
You must file your internal appeal within 180 days (6 months) of receiving notice that your claim was denied. If you have an urgent health situation, notify the insurer at the time of your appeal. If your insurer still denies your claim after exhausting the internal appeals process, you can file for an external review for a denial based on an adverse benefit determination such as medical necessity or an experimental and/or investigational treatment.
¿Cuánto tiempo lleva una apelación interna?
- Your internal appeal must be completed within 30 days if your appeal is for a service you haven't received yet.
- Your internal appeal must be completed within 60 days if your appeal is for a service you've already received.
En el caso de situaciones de urgencia, puede solicitar una revisión externa si no completó todos los procesos de apelación internos de su aseguradora. Puede presentar una apelación expedita si el plazo que toma el proceso de apelación estándar pudiera poner en riesgo su vida o su capacidad de recuperar una función máxima.
Tiene derecho a llevar su apelación a un tercero independiente para su revisión. Una revisión externa significa que la aseguradora ya no tiene la última palabra sobre si corresponde pagar un reclamo o autorizar un servicio cubierto por los beneficios del plan.
El proceso de revisión externa consta de 2 pasos:
- You file an external review: You must file a written request for an external review within four months after the date you receive a notice or final determination from your insurer that your claim or pre-authorization has been denied.
- External reviewer issues a final decision: An external reviewer either upholds your insurer's decision or decides in your favor. Your insurer is required by law to accept the external reviewer's decision.
Tipos de denegaciones que pueden someterse a revisiones:
- Cualquier denegación que implique un juicio médico (necesidad médica) en donde usted o su proveedor pueden no estar de acuerdo con la aseguradora; o
- Cualquier denegación que implique una determinación de que un tratamiento es experimental o de investigación.
Las denegaciones basadas en una exclusión específica de la póliza o contrato o servicios denegados debido a una cancelación o finalización de la pólia no son elegibles para una revisión externa.
¿Cuánto tiempo toma el proceso de revisión externa?
Las revisiones externas estándar se deciden lo antes posible y a más tardar en 45 días luego de la recepción de la solicitud.
Las revisiones externas aceleradas se deciden lo antes posible después de que se recibe la solicitud a más tardar 72 horas o incluso menos, dependiendo de la urgencia médica del caso.
¿Alguien puede presentar una revisión externa por mí?
Puede designar un representante (como su médico u otro profesional médico) que esté familiarizado con su condición médica para presentar una revisión externa en su nombre.
El Departamento de Servicios Financieros, en conjunto con la Oficina de Regulación de Seguros, regulan el pago puntual de reclamaciones de seguro médico bajo la sección 627.6131,Estatutos de la Florida, para las compañías de seguros y la sección 641.3155, Estatutos de Florida, para las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO). Si tiene problemas de retraso en el pago de reclamos que violan nuestras leyes de pago puntual, visite nuestra página Proveedores de Servicios Médicos para solicitar la ayuda de nuestra oficina.
Según la sección 408.7057, Estatutos de la Florida, las reclamaciones relacionadas con una disputa sobre si el pago debería efectuarse o sobre el monto de un pago, deben ser remitidas al Programa Estatal de Resolución de Disputas de Reclamaciones de Planes de Salud y Proveedores (Maximus)La Agencia para la Administración del Cuidado de Salud (AHCA) tiene un contrato con Maximus para administrar este programa de resolución de disputas. Puede obtener información sobre el proceso de resolución de disputas de reclamaciones llamando a Maximus sin cargo al 1-866-763-6395.
Las disputas que involucran las tarifas del reembolso para proveedores individuales se consideran un asunto contractual privado que debe ser abordado entre las partes involucradas.
Obtener Asistencia relacionada con Seguros
- EN LINEA Obtener Asistencia relacionada con Seguros
- EMAIL: Consumer.Services@myfloridacfo.com
- FAX: (850) 413-1550
- FLORIDA INSURANCE CONSUMER HELPLINE
Statewide/Toll-free: 1-877-693-5236 Out of State: (850) 413-3089