Proveedores de Servicios Médicos
The Department of Financial Services (DFS) reviews alleged prompt pay claim payment violations pursuant to s. 627.6131 y 641.3155, Florida Statutes. A summary of the timelines insurance companies and Health Maintenance Organizations (HMO) are required to meet is available under "Additional Information". Claims not paid or denied by the insurance company or HMO in accordance with Florida regulations should be submitted with written documentation indicating the claims were received by the health plan.
Si se determina que su reclamación se encuentra dentro del alcance de la autoridad regulatoria del DFS, se le pedirá que envíe hasta cinco de sus reclamaciones pendientes de cada compañía. Si fuera necesario, le solicitaremos reclamaciones o documentación adicionales.
De acuerdo con la sección 408.7057 de los Estatutos de la Florida, las reclamaciones relacionadas con una disputa sobre si el pago debería efectuarse o sobre el monto de un pago, deben ser remitidas al Programa de Resolución de Disputas de Reclamaciones de Plan de Salud y Proveedor Estatal (Maximus). La Agencia para la Administración del Cuidado de Salud (AHCA) tiene un contrato con Maximus para administrar este programa de resolución de disputas. Puede obtener información sobre el proceso de resolución de disputas de reclamaciones llamando a Maximus sin cargo al 1-866-763-6395.
El DFS no tiene autoridad sobre los siguientes contratos:
Contracts purchased in a state other than Florida. If the contract was purchased in a state other than Florida, you should contact that state’s Department of Insurance. You can access the appropriate state’s contact information on the National Association of Insurance Commissioners’ website at https://content.naic.org/state-insurance-departments.
Self-insured federal government employee contracts.
Self-insured Employee Welfare Benefit Plans established under the Employee Retirement Income Security Act (ERISA).
Reclamaciones por servicios Odontológicos Prepagados (contractuales).
Información Adicional
Las disputas que involucren planes no gubernamentales autoasegurados deben remitirse al:
U.S. Department of Labor (USDOL)
Employee Benefit Security Administration
1000 S. Pine Island Road, Suite 100
Plantation, FL 33324
Toll Free Helpline: 1-866-444-3272
NOTA: El USDOL requiere que las quejas sobre pagos de reclamaciones sean presentadas por el paciente/asegurado o su representante legal.
Las disputas relacionadas con planes de beneficios de salud para empleados federales deben remitirse a la:
U.S. Office of Personnel Management
Federal Employee Health Benefit Programs
1900 E. Street NW, Room 3443
Washington, DC 20415-0001
Telephone Number: (202) 606-0727
Las disputas relacionadas con reclamaciones de Tricare (militares) deben remitirse a la:
Palmetto Government Benefits Administration
Tricare Claims Department
PO Box 7031
Camden, SC 29021-7031
Toll Free Number: 1-800-444-5445
www.mytricare.com
A continuación ofrecemos un resumen de los plazos que deben cumplir las aseguradoras de salud y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) para pagar y/o tratar reclamaciones en término, conforme a las secciones 627.6131 y 641.3155 de los Estatutos de la Florida, respectivamente. El Departamento puede revisar las reclamaciones para determinar si la aseguradora o HMO ha excedido estos plazos.
Todas las reclamaciones presentadas electrónicamente
A health insurer or HMO must acknowledge receipt of an electronically-filed claim within 24 hours after receipt of the claim.
A health insurer or HMO must pay or notify the provider or designee if a claim is denied or contested within 20 days after receipt of the claim.
A provider must submit additional information regarding the denied or contested claim within 35 days after receipt of the notification.
An insurer or HMO must pay or deny a claim within 90 days after receipt of the claim. Failure to pay or deny a claim within 120 days after receipt creates an uncontestable obligation to pay the claim.
Reclamaciones que no fueron presentadas electrónicamente
A health insurer or HMO must acknowledge receipt of a claim within 15 days after receipt of the claim.
Within 40 days after receipt of the claim, a health insurer or HMO must pay the claim or notify a provider or designee if a claim is denied or contested.
A provider must submit additional information or documentation within 35 days after receipt of the notification.
A claim must be paid or denied within 120 days after receipt of the claim. Failure to pay or deny a claim within 140 days after receipt creates an uncontestable obligation to pay the claim.
Un pago demorado de una reclamación devenga un interés simple del 12 % por año. La aseguradora o HMO debe presentar la prueba de recepción de las reclamaciones ante nuestra oficina.