COBRA: "Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985", a federal law extending group health coverage to qualified terminated employees and their families for up to 18 or 36 months. It applies to groups with 20 or more employees.

Coinsurance: Principle under which the company insurers only part of the potential loss, the policyowner paying the other part. For instance, in a major medical policy, the company may agree to pay 80 percent of the insured expenses, with the insured to pay the other 20 percent.

Deductible: A deductible is a stated initial dollar amount that the individual insured is required to pay before insurance benefits are paid. For example, if a plan has a flat $250 annual deductible, the insured is responsible for the first $250 of medical expenses every year.

El sistema de atención médica administrada combina la provisión y el financiamiento de servicios de atención médica. Esto limita sus opciones de médicos y hospitales. A cambio de esta limitación en las opciones, por lo general usted paga menos por su atención médica (es decir por las consultas médicas, medicamentos recetados, cirugías y otros beneficios cubiertos) de lo que pagaría con un seguro médico tradicional, siempre y cuando acuda a proveedores dentro de la red o del centro médico. La red de atención administrada controla los servicios de atención médica.

Los Tipos de Cuidados de Salud Administrados son:

Preferred Provider Organizations (PPOs): PPOs offer a provider network to meet the health care needs of its insureds. An insurer contracts with a group of health care providers to control the cost of providing benefits to its insureds. These providers charge lower-than-usual fees because they require prompt payment and serve a greater number of patients. Insureds usually choose who will provide their health care, but typically pay a lower deductible and less in coinsurance with a preferred provider than with a non-preferred provider. Most group health policies fall under this category of major medical coverage.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 627.6471
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6471
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6471
• Salud Individual: 627.6471
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6471 y 627.6699

Health Maintenance Organization (HMO): HMO members pay a monthly fixed dollar amount (similar to an insurance premium), which gives them access to a wide range of health care services. In many cases, members also pay a predetermined amount, or copayment, for each doctor or emergency room visit and for prescription drugs, rather than paying the provider in full and obtaining a portion of the reimbursement later. Members must use the HMO’s network of providers, which may include the doctors, pharmacies and hospitals under contract with that particular HMO. Emergency services are covered regardless of the network status of the medical provider or facility.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.19
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde

Point of Service plans (POS): A Point of Service plan is a HMO plan with an out of network option. In a POS plan, insured members may choose, at the point of service, whether to receive care from a physician within the plan’s network or to go out of the network for services. The POS plan provides less coverage for health care expenses provided outside the network than for expenses incurred within the network. Also, the POS plan will usually require you to pay higher deductibles and coinsurance costs for medical care received out of network.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Estándar y Básico (HMO y Seguro): no corresponde

Exclusive Provider Organizations (EPOs:) In an EPO arrangement, an insurance company contracts with hospitals or specific providers. Insured members must use the contracted hospitals or providers to receive benefits from these plans. Emergency services are covered regardless of the network status of the medical provider or facility.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6472
• Salud Individual: 627.6472
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6472
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Estándar y Básico (HMO y Seguro): 627.6472 y 627.6699

La cobertura de salud tradicional se garantiza mediante pólizas para gastos médicos importantes y es más costosa porque ofrece más beneficios que las pólizas básicas. Una póliza para gastos médicos importantes por lo general paga un porcentaje de los gastos cubiertos (normalmente el 80%), una vez que usted paga el deducible. Las compañías de seguro tienen planes de tarifas para determinar el costo razonable y habitual de un procedimiento. Pero este costo puede diferir de lo que realmente le cobran. Los límites máximos para gastos de bolsillo restringen el monto del coseguro que debe pagar. No todas las pólizas incluyen dichos límites, pero las que sí, pagan el 100 por ciento restante de los gatos cubiertos una vez que usted paga el monto establecido de coseguro. Si tiene una póliza para gastos médicos importantes, no debe restringirse a una red particular de proveedores de atención médica.

The following "required benefits" may not apply to all policies. The term "required benefits" is broadly interpreted to include any coverage requirement; required benefits may include:

1. beneficios obligatorios,
2. the requirement to offer benefits;
3. el pago obligatorio a un tipo de proveedores,
4. la cobertura obligatoria a ciertos individuos asegurados, y
5. otras restricciones de emisión de póliza.

Acupuncturists: Acupuncture services are not a required benefit under health insurance contracts. However, any policy of health insurance that provides coverage for acupuncture shall cover the services of an acupuncturist certified under Chapter 457, Florida Statutes, under the same conditions that apply to services of a licensed physician. (This does not apply to HMO 's or Out of State Groups.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Salud Individual: 627.6403
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6618
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6618
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance):627.6699 (puede limitar la cantidad de tratamientos)

Adopted or Foster Children with Pre-Existing Illness: A health plan that provides coverage for a family member must provide that benefits applicable to children of the contract holder also apply to an adopted child. Coverage should start from the moment of placement in the residence of the contract holder or the moment of birth, if a written agreement was signed prior to the birth of the child.

El contrato no puede excluir la cobertura de ninguna afección preexistente de dicho niño. Se podrá cobrar una prima adicional para añadir el hijo adoptivo al plan grupal, si el plan cobra una prima adicional por cada familiar. (Este requisito no rige los planes fuera del estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31 (únicamente adoptivos)
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6578
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6578
• Salud Individual: 627.6415
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance):627.6699 (únicamente adoptivos)

Ambulatory Surgical Centers: All health insurance policies providing coverage on an expense-incurred basis shall provide coverage for any service performed in an ambulatory surgical center, as defined in s. 395.002, Florida Statutes, if such service would have been covered under the terms of the policy or contract as an eligible inpatient service. (Does not apply to HMO 's and Out of State Group Plans)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699
• Salud Individual: 627.6056
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6616
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Autism and Developmental Disabilities: Insurers and HMO 's must provide coverage for individuals with autism spectrum disorder for large group health insurance plans (51 or more employees) and the State of Florida employee plan.

The contracts must cover screening and therapies for autism for children diagnosed before age 8 with autism spectrum disorders - specifically autistic disorder, Asperser 's disorder, and pervasive development disorder not otherwise specified - coverage includes up to $36,000 a year for therapies, up to $200,000 in total lifetime benefits.

Additionally, insurers or HMO 's cannot deny coverage due to diagnosis of a developmental disability, and coverage must continue until the child 's 18th birthday or until the child is no longer enrolled in high school

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Solo Planes para Grupos Grandes y del Estado) 641.31098
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6686
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Birth Centers and Midwife Benefits: A policy of health insurance that provides maternity benefits must provide, as an option, coverage for the services rendered by nurse-midwives and midwives licensed under Chapter 467, and the services of birth centers licensed pursuant to Florida Statute 383.30 - 383.335.

Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) también deben acogerse a esta disposición si estos servicios están disponibles en su área de cobertura.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.6574
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6574
• Salud Individual: 627.6406
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6574
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Bone Marrow Transplants: An insurer or a HMO may not exclude coverage for bone marrow transplant procedures recommended by the referring physician and the treating physician under a policy exclusion for experimental, clinical investigative, educational, or similar procedures contained in any individual or group health insurance policy or HMO contract issued, amended, delivered, or renewed in this state that covers treatment for cancer, if the particular use of the bone marrow transplant procedure is determined to be accepted within the appropriate oncological specialty and not experimental. Covered bone marrow transplant procedures must include costs associated with the donor-patient to the same extent and limitations as costs associated with the insured, except the reasonable costs of searching for the donor may be limited to immediate family members and the National Bone Marrow Donor Program. (This does not apply to Out of State Group Plans.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 627.4236
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.4236
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.4236
• Cobertura Individual: 627.4236
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance) 627.4236

Breast Cancer - Fibrocystic Conditions (Limitations): An insurer may not refuse issuance, renewal or cancel solely because the insured has been diagnosed as having a fibrocystic condition or a non-malignant lesion that demonstrates a predisposition, or solely due to the family history of the insured related to breast cancer, or solely due to any combination of these factors, unless the condition is diagnosed through a breast biopsy that demonstrates an increased disposition to developing breast cancer. Also, an insurer may not refuse issuance, renewal, or cancel solely due to breast cancer, if the insured has been free from breast cancer for more than 2 years before the applicant's request for health insurance coverage. (This does not apply to Out of State Group or Standard & Basic Plans.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 627.6419
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6419
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6419
• Salud Individual: 627.6419
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Cancer Drugs: If a policy covers the treatment of cancer, an insurer may not exclude coverage for any prescribed drug on the ground it 's not approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA), if the drug is recognized for treatment of that indication in a standard reference compendium or recommended in the medical literature, unless the FDA has determined that the use of the drug is contra-indicated or has not otherwise approved the drug for any indication.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.4239
• Salud Individual: 627.4239
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.4239
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Child Health Supervision (aka Well Baby Care): All health plans or HMOs issued or delivered in the State of Florida; must provide for child health supervision services delivered or supervised by a physician. Coverage must include periodic visits which shall include a history, a physical examination, a developmental assessment and anticipatory guidance, and appropriate immunizations and lab tests. Visits and periodic visits shall be provided in accordance with the Recommendations for Preventive Pediatric Health Care of the American Academy of Pediatrics. Under state law, policy deductibles do not apply but co-insurance can apply. Policy co-payments do apply.

Please note: If the policy is subject to the federal Affordable Care Act (ACA), there should be no out of pocket expense for well visits. Check with the insurer or HMO to confirm policy benefits.

This benefit is commonly referred to as "Well Baby Care." Florida law does not apply to disability income, specified disease, Medicare Supplement, hospital indemnity or self-funded health plans. It does apply to all Individual, Small & Large Group, Out of State Group, and HMOs.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6579
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6579
• Salud Individual: 627.6416
• Grupo Fuera del Estado: 627.6515 y 627.6579
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Cleft Lip / Cleft Palate, Children: A health insurance policy that covers a child under the age of 18 must provide coverage for treatment of cleft lip and cleft palate for the child. The coverage must include medical, dental, speech therapy, audiology, and nutrition services only if those services are prescribed by the treating physician or surgeon and such physician or surgeon certifies that the services are medically necessary and consequent to treatment of the cleft lip or cleft palate.

The coverage required by law is subject to terms and conditions applicable to other benefits. The law does not apply to specified-accident, specified-disease, hospital indemnity, limited benefit disability income, or long-term care insurance policies. (This applies to all individual, groups, out of state group, and HMO contracts.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.66911
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.66911
• Salud Individual: 627.64193
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.66911
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Continuation of Coverage for Handicapped Children: Coverage for a handicapped child terminates once the dependent child has reached the age specified in the contract. However, the dependent child will not be removed if the child continues to be both:

1. siendo incapaz de mantener un empleo en forma independiente debido a un retraso mental o una discapacidad física, y
2. siendo básicamente dependiente del titular de la póliza en términos del apoyo que necesita para llevar adelante su vida.

Si se rechaza una reclamación en virtud de una póliza o contrato por el motivo descrito de que el niño alcanzó la edad límite para hijos dependientes especificada en la póliza o contrato, el aviso de rechazo debe declarar que el titular de la póliza debe hacerse cargo de demostrar que el niño siguen reuniendo los criterios especificados en las subsecciones (1) y (2). (Esto no rige para grupos de asociaciones fuera del estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6515
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6515
• Salud Individual: 627.6041
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Chiropractors (Quiroprácticos): si una póliza de seguro médico, plan de servicios de salud u otro tipo de contrato cubre el pago de beneficios de gastos médicos o procedimientos, dicha póliza, plan o contrato debe incluir el pago de un quiropráctico que ofrezca los beneficios o procedimientos médicos contemplados en el alcance de la licencia médica de un quiropráctico. Se deben aplicar las mismas limitaciones o condiciones que se imponen para el pago, la prestación de los servicios, el diagnóstico o el tratamiento por parte de cualquier médico sin ningún tipo de discriminación respecto de cuáles se consideran procedimientos de tratamiento habituales para cualquier tipo de médico. (Esta disposición no rige para HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699
• Grupo: 627.419
• Cobertura Individual: 627.419
• Grupo Fuera del Estado: 627.6515
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Continuation of Group Coverage (Mini-COBRA): The Florida Health Insurance Coverage Continuation Act is the state law that provides employees and their dependents the opportunity to extend group health coverage through their employer 's health plan due to certain qualified events if they are not eligible for the federal COBRA program due to the size of the group. Mini-COBRA applies to groups with 2 -19 employees. (This does not apply to a one-life group.)

Continued Care after HMO Provider is Terminated (Continuidad de la Atención una vez Finalizado el Contrato con el Proveedor de la HMO): cuando se termina un contrato entre una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) y un proveedor por algún motivo sin causa, cada parte autorizará a los afiliados con tratamientos en proceso a seguir con la cobertura y atención cuando resulte médicamente necesario y hasta haber completado el tratamiento de una afección para la cual el afiliado recibía atención al momento de la cancelación del contrato, y hasta que el afiliado elija a otro proveedor para el tratamiento, o durante el siguiente período de inscripción abierta ofrecido por la HMO, el período que resulte más largo, pero no más allá de 6 meses después del final del contrato. Cada parte del contrato terminado deberá permitir a una afiliada con atención prenatal en cursos, más allá del trimestre de inicio, continuar con la atención y la cobertura hasta haber completado la atención posparto.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.51
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Conversion on Termination of Eligibility (Conversión al Caducar la Elegibilidad):

Planes Individuales: las leyes de Florida permiten que una persona que estaba cubierta por una póliza de seguro médico individual regulada por el estado de la Florida que ofrecía cobertura de gastos médicos y hospitalarios y ya no es elegible para el plan antes de que entre en vigencia su elegibilidad para Medicare o Medicaid tenga la oportunidad de acceder a una póliza de seguro médico sin evidencia de asegurabilidad.

The application and premium must be paid within 31 days of the termination. The premium shall be at the insurer 's then customary rate applicable to such policies, to the class of risk in which the person belongs, and to his or her age attained on the effective date of the policy.

La póliza de conversión puede excluir cualquier afección que haya estado excluida de la póliza anterior. La aseguradora debe ofrecer beneficios dentales y de maternidad si la póliza anterior los ofrecía.

La póliza de conversión se debe ejecutar de manera tal que resulte en cobertura continua durante el período de 31 días para dicho asegurado. Esta sección no rige las HMO, las pólizas de grupos de asociaciones fuera del estado, Ingreso por Discapacidad, Complemento de Medicare, cobertura únicamente de accidentes, indemnización del hospital, enfermedades específicas, beneficios limitados, pólizas no convencionales o de exceso.

Planes para Grupos Grandes, Grupos Pequeños, Fuera del Estado: se debe recibir una solicitud por escrito y la primera prima se debe pagar antes de los 63 días de transcurrida la cancelación de la cobertura. Se puede dar por terminada la relación laboral por cualquier motivo, incluidas faltas graves. Si la cancelación se debe a la falta de pago de la prima y a la responsabilidad del empleador o de un titular de póliza que no es el empleado, se debe enviar la solicitud por escrito y se debe pagar la primera prima antes de los 63 días a partir del envío del aviso de cancelación por parte de la aseguradora o el empleador, el que sea anterior al empleado o titular del certificado.

El contrato de conversión se debe emitir sin evidencia de asegurabilidad. La compañía tiene la opción de emitir una póliza de conversión por separado para los dependientes que estaban cubiertos.

The premium shall be at the insurer 's then customary rate applicable to such policies, to the class of risk in which the person belongs, and to his or her age attained on the effective date of the policy. The converted premium must be approved by the Office of Insurance Regulation and may not exceed 200 percent of the standard risk rate, as established under s. 627.6675.

La fecha de vigencia del contrato de conversión será la fecha posterior a la fecha de caducidad de la póliza anterior.

Please note: Conversion is not required under the Florida Standard & Basic Plan but it is included in the policy.

HMO: la compañía debe recibir la solicitud por escrito y la prima dentro de los 63 días de la fecha de cancelación. El contrato convertido se debe emitir sin evidencia de asegurabilidad y la cancelación puede ser consecuencia de cualquier causa, incluida una falta grave.

La prima de conversión debe ser aprobada por la Oficina de Regulación de Seguros y no podrá exceder el 200 por ciento del riesgo estándar, conforme a s. 627.6675. La fecha de vigencia del contrato de conversión será la fecha posterior a la fecha de caducidad.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Grupal): 641.3921 y 641.3922
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6675
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6675
• Salud Individual: 627.646
• Fuerda del Estado: 627.6515
• Standard & Basic (HMO & Insurance): Not required but included in the policy

Dental Care (Servicios Dentales) (Este requisito es para los empleadores, no para las aseguradoras): un empleador, grupo u organización que pague o contribuya a la prima de un plan de seguro médico grupal o plan de servicios dentales que preste servicios únicamente a través de un listado exclusivo de dentistas debe ofrecer alternativas que permitan a los asegurados elegir su dentista libremente. El empleador, grupo u organización deberán pagar o aportar un monto equivalente por la alternativa elegida por el asegurado.

También es responsabilidad de la aseguradora explicar al empleador, grupo u organización que existe el requisito de ofrecer un plan alternativo.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6577
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6577
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Dental Procedure, Anesthesia & Hospitalization for Children: Anesthesia or hospitalization for dental procedures must be provided under certain circumstances by health plans, if the policy provides coverage for general anesthesia and hospitalization services to a covered person.

La persona cubierta debe ser menor de 8 años y el dentista matriculado y el médico del niño deben declarar que es necesario aplicar anestesia para el tratamiento o que el tratamiento se debe realizar en un entorno hospitalario o centro de cirugía ambulatoria debido a alguna de las siguientes condiciones:

1. Una afección dental de complejidad significativa o una discapacidad evolutiva que impida que se pueda realizar el tratamiento en el consultorio del dentista, o
2. El niño tiene una o más afecciones que implican un riesgo importante para el niño si no se realiza el procedimiento en el entorno recomendado.

Esto no exige cobertura para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades dentales. Se aplican los otros términos de la póliza a este servicio.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65755
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65755
• Salud Individual: 627.4295
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): Not Required

Dentists: The word "physician" or "medical doctor," when used in any health insurance policy, health care services plan, or other contract providing for the payment of surgical procedures which are specified in the policy or contract or are performed in an accredited hospital in consultation with a licensed physician and are within the scope of a dentist's professional license, shall be construed to include a dentist who performs such specified procedures. (This does not apply to HMO 's)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.419
• Salud Individual: 627.419
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.419
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.419
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Dependent Children Maximum Age (Edad Máxima de los Hijos Dependientes): las pólizas grupales e individuales de salud y los contratos de HMO de la Florida que ofrecen cobertura para hijos dependientes del titular del contrato deben cubrir al hijo dependiente del titular hasta la edad que corresponda, si se cumplen los requisitos de elegibilidad. Los contratos suscritos o renovados a partir del 1 de octubre de 2008 deben cumplir los siguientes requisitos:

Asegurar a un hijo dependiente hasta el final del año calendario en el que el niño cumple 25 años, si reúne los siguientes requisitos:

1. The child is dependent upon the policyholder or certificate holder for support and
2. The child is living in the household of the policyholder or certificate holder, or the child is a full-time or part-time student.

Si una póliza está sujeta al requisito mencionado arriba, la aseguradora o HMO también deben ofrecer al titular del contrato la opción de asegurar a un dependiente al menos hasta el final del año calendario en el que el niño cumpla 30 años, si reúne los siguientes requisitos:

1. Que no esté casado ni tenga ningún dependiente,
2. Que sea residente de este estado o estudiante de medio tiempo o de tiempo completo, y
3. Que no reciba cobertura a través de otro plan de salud grupal o individual, Medicare o Medicaid.

El contrato debe especificar en su contenido que al cumplir el niño la edad limite, la cobertura no finaliza mientras que el niño continúe siendo tanto:

1. Que no sea capaz de mantener un empleo por sí mismo por motivos de retraso mental o discapacidad física, y
2. Que sea principalmente dependiente del empleado o afiliado en términos de apoyo y manutención.

Please note: This Florida law does not apply to Out of State Groups. Florida regulated standalone dental and vision contracts have to comply with only the section that applies to dependents until age 25. This requirement does not apply to any self insured ERISA policies, disability, or specific disease (such as cancer) or life insurance policies.

Policies or contracts that are subject to the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) that cover dependent children must extend coverage until the child 's 26th birthday. If the adult child is eligible for their own employer sponsored health plan, he/she is not eligible for the parent 's coverage. As of January 1, 2014, the eligibility of an adult dependent child for their own employer sponsored health plan will not render them ineligible for coverage under the parent 's policy. Adult children cannot be charged more than any other dependent.

The adult dependent child can be married and still eligible for coverage. However, a child of an adult dependent covered under a parent 's health insurance policy does not have to be covered.

Esto rige todos los tipos de planes. Esta disposición tiene vigencia para nuevos negocios a partir del 23 de septiembre de 2010, y en el primer aniversario de la póliza a partir del 23 de septiembre de 2010, para negocios actuales que no sean pólizas individuales con derechos adquiridos.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Pólizas de Salud Grupales in situ en Florida: 627.6562; 627.6615
• Pólizas de Salud para Grupos Grandes in situ en Florida: 627.6562; 627.6615
• Pólizas de Salud Individuales in situ en Florida: 627.602; 627.6562; 627.6041
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6562; 627.6615; 641.31
• ERISA autofinanciadas: no corresponde
  

Dermatologists (Dermatólogos): las aseguradoras deben ofrecer cobertura por los servicios de dermatólogos y, sin ningún tipo de derivación ni autorización, acceso directo para hasta cinco consultas al año, incluidos procedimientos y análisis menores, a un dermatólogo que esté contratado por la aseguradora o HMO. (Este beneficio no rige para los planes Estándar o Básicos para grupos pequeños o para grupos de asociaciones Fuera del Estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 627.6472 & 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.662
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.662
• Salud Individual: EPO: 627.6472 PPO: 627.6471
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Diabetes Coverage (Cobertura de Diabetes): las pólizas de seguro de salud individuales y grupales, al igual que los contratos de HMO, deben cubrir todos los equipos, suministros y capacitación ambulatoria de automanejo médicamente necesarios y adecuados para el tratamiento de la diabetes, si el médico del paciente o un médico especialista en el tratamiento de la diabetes certifica que dichos servicios son necesarios. (Esta disposición no se aplica a asociaciones grupales fuera del estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65745
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65745
• Salud Individual: 627.6408
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.65745

Emergency Care (Atención de Emergencia):

EPOs: Insurer 's issuing exclusive provider organization (EPO) contracts must cover non-exclusive providers if the services are for symptoms requiring emergency care and a network provider is not reasonably accessible.

HMOs: Health Maintenance Organizations (HMO 's) must provide coverage, without prior authorization, for emergency care, provided by either a participating or nonparticipating provider. The emergency treatment may have an additional copayment, but may not exceed $100 per claim.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6472
• Salud Individual: 627.6472
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6472
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Chiropractors (Quiroprácticos): si una póliza de seguro médico, plan de servicios de salud u otro tipo de contrato cubre el pago de beneficios de gastos médicos o procedimientos, dicha póliza, plan o contrato debe incluir el pago de un quiropráctico que ofrezca los beneficios o procedimientos médicos contemplados en el alcance de la licencia médica de un quiropráctico. Se deben aplicar las mismas limitaciones o condiciones que se imponen para el pago, la prestación de los servicios, el diagnóstico o el tratamiento por parte de cualquier médico sin ningún tipo de discriminación respecto de cuáles se consideran procedimientos de tratamiento habituales para cualquier tipo de médico. (Esta disposición no rige para HMO).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699
• Grupo: 627.419
• Cobertura Individual: 627.419
• Grupo Fuera del Estado: 627.6515
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Continuation of Group Coverage (Mini-COBRA): The Florida Health Insurance Coverage Continuation Act is the state law that provides employees and their dependents the opportunity to extend group health coverage through their employer 's health plan due to certain qualified events if they are not eligible for the federal COBRA program due to the size of the group. Mini-COBRA applies to groups with 2 -19 employees. (This does not apply to a one-life group.)

Continued Care after HMO Provider is Terminated (Continuidad de la Atención una vez Finalizado el Contrato con el Proveedor de la HMO): cuando se termina un contrato entre una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) y un proveedor por algún motivo sin causa, cada parte autorizará a los afiliados con tratamientos en proceso a seguir con la cobertura y atención cuando resulte médicamente necesario y hasta haber completado el tratamiento de una afección para la cual el afiliado recibía atención al momento de la cancelación del contrato, y hasta que el afiliado elija a otro proveedor para el tratamiento, o durante el siguiente período de inscripción abierta ofrecido por la HMO, el período que resulte más largo, pero no más allá de 6 meses después del final del contrato. Cada parte del contrato terminado deberá permitir a una afiliada con atención prenatal en cursos, más allá del trimestre de inicio, continuar con la atención y la cobertura hasta haber completado la atención posparto.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.51
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Conversion on Termination of Eligibility (Conversión al Caducar la Elegibilidad):

Planes Individuales: las leyes de Florida permiten que una persona que estaba cubierta por una póliza de seguro médico individual regulada por el estado de la Florida que ofrecía cobertura de gastos médicos y hospitalarios y ya no es elegible para el plan antes de que entre en vigencia su elegibilidad para Medicare o Medicaid tenga la oportunidad de acceder a una póliza de seguro médico sin evidencia de asegurabilidad.

The application and premium must be paid within 31 days of the termination. The premium shall be at the insurer 's then customary rate applicable to such policies, to the class of risk in which the person belongs, and to his or her age attained on the effective date of the policy.

La póliza de conversión puede excluir cualquier afección que haya estado excluida de la póliza anterior. La aseguradora debe ofrecer beneficios dentales y de maternidad si la póliza anterior los ofrecía.

La póliza de conversión se debe ejecutar de manera tal que resulte en cobertura continua durante el período de 31 días para dicho asegurado. Esta sección no rige las HMO, las pólizas de grupos de asociaciones fuera del estado, Ingreso por Discapacidad, Complemento de Medicare, cobertura únicamente de accidentes, indemnización del hospital, enfermedades específicas, beneficios limitados, pólizas no convencionales o de exceso.

Planes para Grupos Grandes, Grupos Pequeños, Fuera del Estado: se debe recibir una solicitud por escrito y la primera prima se debe pagar antes de los 63 días de transcurrida la cancelación de la cobertura. Se puede dar por terminada la relación laboral por cualquier motivo, incluidas faltas graves. Si la cancelación se debe a la falta de pago de la prima y a la responsabilidad del empleador o de un titular de póliza que no es el empleado, se debe enviar la solicitud por escrito y se debe pagar la primera prima antes de los 63 días a partir del envío del aviso de cancelación por parte de la aseguradora o el empleador, el que sea anterior al empleado o titular del certificado.

El contrato de conversión se debe emitir sin evidencia de asegurabilidad. La compañía tiene la opción de emitir una póliza de conversión por separado para los dependientes que estaban cubiertos.

The premium shall be at the insurer 's then customary rate applicable to such policies, to the class of risk in which the person belongs, and to his or her age attained on the effective date of the policy. The converted premium must be approved by the Office of Insurance Regulation and may not exceed 200 percent of the standard risk rate, as established under s. 627.6675.

La fecha de vigencia del contrato de conversión será la fecha posterior a la fecha de caducidad de la póliza anterior.

Please note: Conversion is not required under the Florida Standard & Basic Plan but it is included in the policy.

HMO: la compañía debe recibir la solicitud por escrito y la prima dentro de los 63 días de la fecha de cancelación. El contrato convertido se debe emitir sin evidencia de asegurabilidad y la cancelación puede ser consecuencia de cualquier causa, incluida una falta grave.

La prima de conversión debe ser aprobada por la Oficina de Regulación de Seguros y no podrá exceder el 200 por ciento del riesgo estándar, conforme a s. 627.6675. La fecha de vigencia del contrato de conversión será la fecha posterior a la fecha de caducidad.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Grupal): 641.3921 y 641.3922
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6675
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6675
• Salud Individual: 627.646
• Fuerda del Estado: 627.6515
• Standard & Basic (HMO & Insurance): Not required but included in the policy

Dental Care (Servicios Dentales) (Este requisito es para los empleadores, no para las aseguradoras): un empleador, grupo u organización que pague o contribuya a la prima de un plan de seguro médico grupal o plan de servicios dentales que preste servicios únicamente a través de un listado exclusivo de dentistas debe ofrecer alternativas que permitan a los asegurados elegir su dentista libremente. El empleador, grupo u organización deberán pagar o aportar un monto equivalente por la alternativa elegida por el asegurado.

También es responsabilidad de la aseguradora explicar al empleador, grupo u organización que existe el requisito de ofrecer un plan alternativo.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6577
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6577
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Dental Procedure, Anesthesia & Hospitalization for Children: Anesthesia or hospitalization for dental procedures must be provided under certain circumstances by health plans, if the policy provides coverage for general anesthesia and hospitalization services to a covered person.

La persona cubierta debe ser menor de 8 años y el dentista matriculado y el médico del niño deben declarar que es necesario aplicar anestesia para el tratamiento o que el tratamiento se debe realizar en un entorno hospitalario o centro de cirugía ambulatoria debido a alguna de las siguientes condiciones:

1. Una afección dental de complejidad significativa o una discapacidad evolutiva que impida que se pueda realizar el tratamiento en el consultorio del dentista, o
2. El niño tiene una o más afecciones que implican un riesgo importante para el niño si no se realiza el procedimiento en el entorno recomendado.

Esto no exige cobertura para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades dentales. Se aplican los otros términos de la póliza a este servicio.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65755
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65755
• Salud Individual: 627.4295
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): Not Required

Dentists: The word "physician" or "medical doctor," when used in any health insurance policy, health care services plan, or other contract providing for the payment of surgical procedures which are specified in the policy or contract or are performed in an accredited hospital in consultation with a licensed physician and are within the scope of a dentist's professional license, shall be construed to include a dentist who performs such specified procedures. (This does not apply to HMO 's)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.419
• Salud Individual: 627.419
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.419
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.419
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Dependent Children Maximum Age (Edad Máxima de los Hijos Dependientes): las pólizas grupales e individuales de salud y los contratos de HMO de la Florida que ofrecen cobertura para hijos dependientes del titular del contrato deben cubrir al hijo dependiente del titular hasta la edad que corresponda, si se cumplen los requisitos de elegibilidad. Los contratos suscritos o renovados a partir del 1 de octubre de 2008 deben cumplir los siguientes requisitos:

Asegurar a un hijo dependiente hasta el final del año calendario en el que el niño cumple 25 años, si reúne los siguientes requisitos:

1. The child is dependent upon the policyholder or certificate holder for support and
2. The child is living in the household of the policyholder or certificate holder, or the child is a full-time or part-time student.

Si una póliza está sujeta al requisito mencionado arriba, la aseguradora o HMO también deben ofrecer al titular del contrato la opción de asegurar a un dependiente al menos hasta el final del año calendario en el que el niño cumpla 30 años, si reúne los siguientes requisitos:

1. Que no esté casado ni tenga ningún dependiente,
2. Que sea residente de este estado o estudiante de medio tiempo o de tiempo completo, y
3. Que no reciba cobertura a través de otro plan de salud grupal o individual, Medicare o Medicaid.

El contrato debe especificar en su contenido que al cumplir el niño la edad limite, la cobertura no finaliza mientras que el niño continúe siendo tanto:

1. Que no sea capaz de mantener un empleo por sí mismo por motivos de retraso mental o discapacidad física, y
2. Que sea principalmente dependiente del empleado o afiliado en términos de apoyo y manutención.

Please note: This Florida law does not apply to Out of State Groups. Florida regulated standalone dental and vision contracts have to comply with only the section that applies to dependents until age 25. This requirement does not apply to any self insured ERISA policies, disability, or specific disease (such as cancer) or life insurance policies.

Policies or contracts that are subject to the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) that cover dependent children must extend coverage until the child 's 26th birthday. If the adult child is eligible for their own employer sponsored health plan, he/she is not eligible for the parent 's coverage. As of January 1, 2014, the eligibility of an adult dependent child for their own employer sponsored health plan will not render them ineligible for coverage under the parent 's policy. Adult children cannot be charged more than any other dependent.

The adult dependent child can be married and still eligible for coverage. However, a child of an adult dependent covered under a parent 's health insurance policy does not have to be covered.

Esto rige todos los tipos de planes. Esta disposición tiene vigencia para nuevos negocios a partir del 23 de septiembre de 2010, y en el primer aniversario de la póliza a partir del 23 de septiembre de 2010, para negocios actuales que no sean pólizas individuales con derechos adquiridos.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Pólizas de Salud Grupales in situ en Florida: 627.6562; 627.6615
• Pólizas de Salud para Grupos Grandes in situ en Florida: 627.6562; 627.6615
• Pólizas de Salud Individuales in situ en Florida: 627.602; 627.6562; 627.6041
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6562; 627.6615; 641.31
• ERISA autofinanciadas: no corresponde
  

Dermatologists (Dermatólogos): las aseguradoras deben ofrecer cobertura por los servicios de dermatólogos y, sin ningún tipo de derivación ni autorización, acceso directo para hasta cinco consultas al año, incluidos procedimientos y análisis menores, a un dermatólogo que esté contratado por la aseguradora o HMO. (Este beneficio no rige para los planes Estándar o Básicos para grupos pequeños o para grupos de asociaciones Fuera del Estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 627.6472 & 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.662
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.662
• Salud Individual: EPO: 627.6472 PPO: 627.6471
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Diabetes Coverage (Cobertura de Diabetes): las pólizas de seguro de salud individuales y grupales, al igual que los contratos de HMO, deben cubrir todos los equipos, suministros y capacitación ambulatoria de automanejo médicamente necesarios y adecuados para el tratamiento de la diabetes, si el médico del paciente o un médico especialista en el tratamiento de la diabetes certifica que dichos servicios son necesarios. (Esta disposición no se aplica a asociaciones grupales fuera del estado).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65745
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65745
• Salud Individual: 627.6408
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.65745

Emergency Care (Atención de Emergencia):

EPOs: Insurer 's issuing exclusive provider organization (EPO) contracts must cover non-exclusive providers if the services are for symptoms requiring emergency care and a network provider is not reasonably accessible.

HMOs: Health Maintenance Organizations (HMO 's) must provide coverage, without prior authorization, for emergency care, provided by either a participating or nonparticipating provider. The emergency treatment may have an additional copayment, but may not exceed $100 per claim.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6472
• Salud Individual: 627.6472
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6472
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Mastectomy, Length of Stay & Out-Patient Benefits: A health insurance policy or HMO contract that provides coverage for breast cancer may not limit in-patient hospital coverage for mastectomies to any period that is less than determined medically necessary by the treating physician.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31 (Corresponden Deducible y Copagos)
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.66121
• Salud Individual: 627.64171
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.66121
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.66121
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Mastectomy, Surgical Procedures and Devices: Any health insurance policy or HMO contract that provides coverage for mastectomies must also provide coverage for prosthetic devices and breast reconstructive surgery incident to the mastectomy. The insurer may charge an appropriate additional premium for the coverage.

La cobertura de prótesis y cirugía reconstructiva de mama estará sujeta a cualquier deducible, coseguro o copago de la póliza, y a todos los demás términos y condiciones aplicables a otros beneficios. La cirugía de reconstrucción de la mama debe hacerse según lo que decida el médico tratante y estar en línea con las normas médicas vigentes, y con el acuerdo de la paciente.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.6612
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6612
• Salud Individual: 627.6417
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6612
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Maternity Care / Length of Stay & Post Delivery Care: Any health insurance policy which provides maternity or newborn coverage may not limit coverage for the length of stay in a hospital or for out-patient follow-up care to any time period less than that determined to be medically necessary by the treating obstetrical care provider or the pediatric care provider. The policy must provide coverage for post-delivery care for the mother and infant, including medically necessary clinical tests and immunizations.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.6574
• Salud Individual: 627.6406
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6574
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6574
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Mental and Nervous Disorder Benefits: Insurers and Health Maintenance Organizations (HMO) must make available to a group policyholder (usually the employer), as part of the application and for an additional premium, coverage for mental and nervous disorders.

The decision to include this benefit under the group health plan is left up to the employer. If mental health benefits are elected, coverage must include at least 30 days of in-patient coverage and at least $1,000 per year for outpatient benefits for consultations with a licensed physician, psychologist, mental health counselor, marriage and family therapist, and clinical social worker. (This does not apply to Individual Plans or Out of State Groups. Also, coverage under the Standard & Basic Small Group plans has different limits.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 627.668
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.668
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Newborn Babies: Health insurance policies and HMO contracts providing coverage for members of the contract holder 's family must cover newborns from the moment of birth.

Si el recién nacido es hijo de un dependiente asegurado, el plan cubrirá al recién nacido únicamente los primeros 18 meses y la cobertura consistirá en los beneficios por lesión o enfermedad. (Posiblemente un bebé sano no tenga cobertura, consulte su contrato en particular).

La cobertura aplicable incluye el tratamiento necesario de un defecto congénito diagnosticado médicamente, anomalías congénitas o nacimientos prematuros. Los costos de traslado del recién nacido al centro médico más cercano que cuente con el personal idóneo y el equipamiento adecuado para tratar la afección del recién nacido también están cubiertos, en caso de que el médico que lo atiende considere el traslado médicamente necesario. Este beneficio está limitado a un máximo de $1,000 (el límite no rige para los contratos de HMO).

Una póliza o contrato podrán exigir la notificación a la aseguradora o HMO del nacimiento del niño dentro de un período de tiempo especificado en el contrato, que no podrá ser inferior a los 30 días. Una aseguradora o HMO podrán exigir la inscripción de un recién nacido antes de su nacimiento. Si se da aviso con suficiente anticipación, el plan no podrá cobrar una prima adicional por la cobertura del recién nacido durante los primeros 30 días posteriores al nacimiento. Si no se avisa con suficiente anticipación, el plan podrá cobrar una prima adicional a partir de la fecha de nacimiento. Si se da aviso dentro de los 60 días del nacimiento, el plan no podrá rechazar la cobertura del niño por falta de aviso en tiempo y forma por parte del suscriptor al plan o por no haberlo inscrito antes de su nacimiento.

If the policy or contract does not require notification of the birth of the child within a specified period of time, the plan may not deny coverage of the child nor may it retroactively charge the insured an additional premium for the child. However, the contract may prospectively charge an additional premium for the child if the plan provides at least 45 days ' notice of the additional premium required. (This applies to all insurance and HMO plans.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6575
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6575
• Salud Individual: 627.641
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6575
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Newborn Hearing Screening: All health insurance and Health Maintenance Organizations (HMO) contracts covering a family member of the insured must provide coverage for a newborn's initial hearing screening and any medically necessary follow-up re-evaluations leading to a diagnosis.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6579
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6579
• Salud Individual: 627.6416
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6579
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Nurse Anesthetist: HMO contracts which provide anesthesia coverage, benefits, or services shall offer to the subscriber, if requested and available, the services of a certified registered nurse anesthetist. (Only applies to HMO contracts.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

OB/GYN Annual Visit: Insurers issuing Exclusive Provider Organization (EPO) and Health Maintenance Organization (HMO) contracts must allow, without prior authorization, a female subscriber to visit a contracted OB/GYN for one annual visit and for medically necessary follow-up care detected at that visit.

Este requisito no rige para los Planes Estándar y Básicos de Grupos Pequeños ni para Grupos de Asociaciones Fuera del Estado ni certificados Fiduciarios.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.51
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.662
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.662
• Salud Individual: 627.6472 (Sólo para Pólizas de Proveedores Exclusivos)
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

OB/GYN Primary Care Physician: Each female covered by a Health Maintenance Organization (HMO) may select as her primary physician an obstetrician/gynecologist who has agreed to serve as a primary physician and is in the organization's provider network. (Applies to HMO coverage only.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.19
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Ophthalmologist: Health maintenance organizations which provide coverage, benefits, or services performed by physicians who are ophthalmologists, licensed pursuant to chapter 458 or chapter 459, Florida Statutes, shall offer the subscriber the services of an ophthalmologist. Ophthalmologists are physicians specializing in the diagnosis and treatment of diseases and injuries of the eye. (Applies to HMO contracts only.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Optometrist: When any health insurance policy, health care services plan, or other contract provides for the payment for procedures specified in the policy or contract that are within the scope of an optometrist's professional license, such policy shall be construed to include payment to an optometrist who performs such procedures.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.419
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.419
• Salud Individual: 627.419
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.419
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Osteopaths: Under a Health Maintenance Organization contract, physicians licensed under chapter 459, Florida Statutes (Osteopaths), may be elected as a primary care physician upon request.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.19
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply, but included in the policy

Osteoporosis Coverage: A Health Maintenance Organization (HMO) contract, individual health plan, and group health plan, must provide coverage for the medically necessary diagnosis and treatment of osteoporosis for high risk individuals, including individuals with a family history of osteoporosis and other specified high risk criteria. (This does not apply to a Standard or Basic plan.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6691
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6691
• Salud Individual: 627.6409
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.6691
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Outpatient Coverage: Health insurance policies must provide coverage for treatment provided outside a hospital, such as an outpatient ambulatory surgical center, if such treatment would be covered on an inpatient basis and is provided by a health care provider whose services would be covered under the policy if the procedure was being performed in a hospital. (This does not apply to Out of State Association Groups or the Standard & Basic Plans.)

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.4232
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.4232
• Salud Individual: 627.4232
• Grupo de Asociación Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Podiatrist Services (Servicios de un Podólogo): cualquier póliza de seguro médico, plan de servicios de salud o contrato de otro tipo que cubra los procedimientos especificados en la póliza o contrato en el área de alcance de un podólogo matriculado, se deberá considerar que la póliza incluye el pago al podólogo que lleva adelante dichos procedimientos. Los pagos deberán hacerse conforme a la cobertura provista para beneficios médicos y quirúrgicos. Además, si un asociado a una HMO así lo solicita, el plan deberá permitirle elegir al Podólogo como su Médico de Atención Primaria.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.19
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6699 y 627.419
• Salud Individual: 627.419
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.419
• Grupo fuera del Estado: 627.6515 y 627.419
• Standard & Basic (HMO & Insurance): 627.6699

Pre-Existing Condition Clause:
Individual Coverage:
Conditions that, during the 24-month period immediately preceding the effective date of coverage, had manifested themselves in such a manner as would cause an ordinarily prudent person to seek medical advice, diagnosis, care, or treatment or for which medical advice, diagnosis, care, or treatment was recommended or received; or a pregnancy existing on the effective date of coverage.

Large & Small Group Coverage, HMO 's and the Standard and Basic Plans:

Una aseguradora que ofrece cobertura de seguro médico grupal puede, respecto de un participante o beneficiario, imponer la exclusión de afección preexistente únicamente si:

1. Dicha exclusión está relacionada con una afección física o mental, más allá de su causa, para la que se recomendaba o se recibió asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico dentro del período de 6 meses terminado en la fecha de inscripción;
2. Dicha exclusión se extiende por un período máximo de 12 meses, o 18 meses en caso de tratarse de una inscripción tardía, posteriores a la fecha de inscripción; y
3. El período de exclusión de dicha afección preexistente se reduce por la acumulación de períodos de cobertura acreditable aplicables al participante o beneficiario a la fecha de inscripción.
4. La ley HIPPA y la legislación estatal prohíben que los planes apliquen la exclusión por afección preexistente a embarazos, información genética y ciertos niños.

One person group:
The pre-existing condition definition and allowable time period under a one-person group plan, including HMOs, will be different depending on whether or not the employee to be covered had continuous creditable coverage to a date not more than 63 days, before the effective date of the new coverage.

Para una cobertura de grupo de una persona sin cobertura acreditable anterior, una afección preexistente se define como una afección que, durante el período de 24 meses inmediatamente anterior a la fecha de vigencia de la cobertura, se manifestó de manera tal que una persona prudente buscaría asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico, o de manera tal que lo recomendable sería que recibiera asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico.

Las pólizas grupales de vida no pueden excluir una afección médica preexistente de una persona de la cobertura durante más de 24 meses contados a partir de la fecha de inscripción del individuo. Se puede excluir el embarazo como preexistente si no hubo cobertura acreditable continua.

Para una cobertura de una persona con cobertura anterior acreditable, la definición de una afección preexistente y el período de tiempo aceptable son los mismos que para un grupo de 2 o más empleados elegibles, y el embarazo no se puede considerar una afección preexistente.

Primary Care Physician (Médico de Atención Primaria): en virtud de un contrato de Mantenimiento para la Salud, un Médico de Atención Primaria es el responsable de coordinar la atención médica del afiliado y derivarlo a los proveedores que resulten necesarios.

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.19
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: no corresponde
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: no corresponde
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Psychotherapeautic Providers (Proveedores Psicoterapéuticos): una aseguradora que emita una póliza de cobertura a través de organizaciones de proveedores preferidos (PPO) o a través de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) que cubran servicios de psicoterapia deben explicitar los requisitos de elegibilidad para todos los grupos de proveedores de atención médica matriculados conforme a los capítulos 458, 459, 490 o 491, que incluyan psicoterapia en el alcance de su práctica médica, y personal de enfermería avanzada matriculado especialista en salud mental conforme a s. 464.012. (Esto no rige para Grupos Fuera del Estado ni los Planes Básicos y Estándar).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (para Individuos y Grupos): no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.6471 y 627.6472
• Salud Individual: 627.6471 y 627.6472
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.6471 y 627.6472
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

Substance Abuse (optional coverage) (Abuso de Sustancias (cobertura opcional)): las Aseguradoras y Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) deben poner a disposición de un titular de póliza grupal (por lo general el empleador), como parte de la solicitud y por una prima adicional, los beneficios especificados para el tratamiento de abuso de sustancias. Los beneficios son solo aplicables si el tratamiento es provisto por y bajo la supervisión de, o indicado por, un médico o psicólogo matriculados, y si los servicios son prestados en un programa acreditado por la Comisión Conjunta para la Acreditación Hospitalaria o aprobado por el Estado.

La decisión de incluir este beneficio en un plan de salud grupal queda a criterio del empleador. Si se opta por incluir beneficios de tratamiento de abuso de sustancias, los beneficios deben consistir en servicios de internación y ambulatorios de lo siguiente:

1. Beneficio básico: programa de tratamiento intensivo de personas con trastornos por abuso de sustancias.
2. Limitaciones:
   1. Los beneficios deben estar disponibles únicamente para los individuos cubiertos en un plan de salud grupal;
   2. Debe haber un beneficio mínimo de por vida de $2,000;
   3. Debe haber un máximo permitido de 44 consultas ambulatorias;
   4. El beneficio máximo a pagar por una consulta ambulatoria no podrá exceder los $35.
   5. La desintoxicación no puede considerarse un beneficio del programa de atención ambulatoria.

(Esto no rige para Planes Individuales, Grupales Fuera del Estado ni Estándar y Básicos).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 627.669
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.669
• Cobertura de Salud Individual: no corresponde
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.669
• Grupo Fuera del Estado: no corresponde
• Standard & Basic (HMO & Insurance): does not apply

TMJ (Temporomandibular Joint) (Articulación Temporomandibular): un plan de salud, incluidas las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que ofrezca cobertura para cualquier procedimiento de diagnóstico o quirúrgico que incluya los huesos o articulaciones del esqueleto no podrá discriminar a la cobertura de dichos procedimientos en los huesos o articulaciones de la zona facial, si dicho procedimiento o cirugía es médicamente necesario para tratar afecciones causadas por deformidades, enfermedades evolutivas o congénitas, o por lesiones. Las regulaciones no exigen la cobertura de atención o tratamiento de dientes o encías, prótesis intraorales ni procedimientos quirúrgicos con fines cosméticos.

(Los planes Estándar y Básicos para grupos pequeños no tienen obligación por estatuto de ofrecer esta cobertura, pero los beneficios están incluidos en la póliza).

Referencias del Estatuto de la Florida

• HMO (Individual y Grupal): 641.31094
• Cobertura de Salud para Grupos Pequeños: 627.65735
• Salud Individual: 627.419
• Cobertura de Salud para Grupos Grandes: 627.65735
• Grupo fuera del Estado: 627.6515
• Standard & Basic (HMO & Insurance): Not required but included in the policy

Please visit our section devoted to Short-Term Limited Duration Insurance (STLDI).

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Pólizas de Beneficios Limitados

Los planes de salud de beneficios limitados son productos de seguro con beneficios reducidos cuyo fin es complementar a los planes de seguro médico más integrales. No son una alternativa a estos planes. Las pólizas más comunes (pero no todas) que ofrecen beneficios limitados son:

Gastos Básicos de Hospital: el seguro para gastos básicos de hospital cubre los costos de internación hospitalaria. En Florida, se debe ofrecer cobertura por al menos 31 días a lo largo de un período de internación cualquiera. (Muchas pólizas de hoy además ofrecen cobertura de atención ambulatoria si se ofrece en lugar de la internación). Las pólizas básicas para gastos de hospital cubren los costos asociados a los gastos diarios de estadía y otros gastos varios.

• Daily Room and Board: Basic hospital expense policies cover the daily cost of room and board. There are no set standards these policies follow; they vary by daily amount payable and by the length of time the benefits are payable. For example, some policies will pay an in-hospital benefit for as long as 365 days, while others pay benefits for only 90 days or 30 days. Some policies reimburse the insured for the daily room and board charge up to a specified dollar amount. (Fixed Rate Approach) Others provide a service type of benefit, paying an amount equal to the hospital's daily charge for a semiprivate room. (Reimbursement Approach)
• Miscellaneous Expenses: In addition to room and board, basic hospital expense policies cover hospital "extras" or miscellaneous charges, up to a specified limit. Covered miscellaneous expenses include drugs, X-rays, anesthesia, lab fees, dressings, use of the operating room and supplies.

Basic Surgical Expense: Basic surgical expense policies provide coverage for the cost of a surgeon's services, whether the surgery is performed in the hospital or out. Generally the surgeon’s fees as well as the fees of the anesthesiologist and any postoperative care are included.

Las aseguradoras tienen tres metodologías básicas para ofrecer este tipo de cobertura y determinar los beneficios a pagar. Son el enfoque de programación quirúrgica, el enfoque razonable y consuetudinario y el enfoque de escala de valores relativos.

• Surgical Schedule: Every surgical procedure is assigned a dollar amount by the insurer. When a claim is submitted to the insurer, the claims examiner reviews the policy to determine what amount is payable; if the surgeon's bill is more than the allowed charge set by the insurer, it is up to the insured to pay the surgeon the difference. If the surgeon's bill is less than the allowed charge, the insurer will pay only the full amount billed; the claim payment will never exceed the amount charged.
• Reasonable and Customary Approach: Under this approach, the surgical expense is compared to what is deemed "reasonable and customary" for the geographical part of the country where the surgery was performed. If the charge is within the “reasonable and customary” parameters, the expense is paid, usually in full. If the charge is more than what is reasonable and customary, the patient must absorb the difference. If using this approach, the company must provide benefits of at least 75% of the reasonable charges.
• Relative Value Scale: Under the relative value scale, instead of a flat dollar amount being assigned to every surgical procedure, a set of points is assigned. The policy will carry a stated dollar-per-point amount, known as the conversion factor, to determine the benefit. For example, a plan with a $5-per-point conversion factor would pay $1,000 for a 200-point procedure. Generally the larger the conversion factor, the larger the policy's premium.

Planes de Cobertura de Enfermedades Específicas: pólizas que ofrecen cobertura de gastos médicos para enfermedades específicas, conocidas como enfermedades críticas, enfermedades graves, riesgo limitado o enfermedades específicas. Están disponibles principalmente debido a los costos asociados a ciertas enfermedades, como el cáncer o las enfermedades cardíacas, y se venden como pólizas individuales o grupales.

En Florida, el deducible no puede superar los $250. Deben ofrecer beneficios por al menos $2,500 y el período del beneficio debe extenderse al menos 2 años.

Planes de Indemnización del Hospital: una póliza de indemnización del hospital (con tasas fija) ofrece el pago diario, semanal o mensual de un monto especificado y calculado en base a la cantidad de días de hospitalización del asegurado. Por ejemplo, un plan puede proveer al asegurado $100 al día por cada día que pasa en el hospital. Los beneficios se pagan directamente a los asegurados y se pueden utilizar con cualquier fin. Estas pólizas por lo general están exentas de leyes estatales aplicables a tipos específicos de contratos de seguro.

No obstante, en Florida debemos ofrecer un beneficio de al menos $10.00 al día y no menos de 31 días a lo largo de un período de internación determinado, sin período de eliminación excepto que el período del beneficio sea de 365 días o más, en cuyo caso se acepta un período de eliminación de 3 días.

Discount Plans
A discount plan is a type of health-related services that is NOT a health insurance plan.

Medical Discount Plans, Prescription Discount Plans, Dental Discount Plans, and Vision Discount Plans are plans where a consumer pays a fee to join in return for discounts on products and services from participating vendors and providers. Often, members who join these plans are issued a card similar to an insurance card identifying them as a member. However, these plans are NOT insurance. You are responsible for the provider’s discounted charges at the time service is received.

Antes de unirse a un plan (Médico, de Prescripción, Odontológico, Oftalmológico, etc.) tenga en cuenta lo siguiente:

1. Cancelar un seguro médico y tomar un plan de descuentos puede limitar su capacidad de contratar un seguro más adelante.
2. Si usted deja un seguro de salud, puede perder cobertura de condiciones pre-existentes cuando realice la solicitud nuevamente.
3. Los proveedores contratados por el plan pueden cambiar, sin que el miembro reciba un aviso previo.
4. Algunos planes tienen costos y cargos administrativos.
5. La cancelación del plan y las políticas de reembolso pueden ser restrictivas, tenga cuidado con pagar todos los costos por adelantado en vez de hacerlo mensualmente.
6. Los planes pueden proporcionarle poco o ningún beneficio si usted se muda o cuando usted viaja fuera del área.
7. Los descuentos que se publicitan pueden cambiar o se pueden aplicar sólo a ciertos servicios o prescripciones. Por ejemplo, muchos planes aseguran ahorros de hasta un cierto porcentaje; sin embargo, "hasta un 40 por ciento" no garantiza ahorros de un cuarenta por ciento. Los descuentos algunas veces se exageran y a menudo abarcan varios porcentajes, es decir 15-60% por ello a menudo es difícil ver y entender el ahorro.
8. Al utilizar un plan de descuento junto con el seguro de salud, la mayoría de los proveedores no están obligados a reducir las tarifas con una tarjeta de descuento porque ya han acordado reducir sus tarifas con un plan de seguro de salud.

Es Obligatorio Ofrecer la Posibilidad de Apelar un Rechazo:

Individual, Large Group, Small Group, Standard & Basic: Under state law, each claimant, or provider acting for a claimant, who has had a claim denied as not medically necessary must be provided an opportunity for an appeal to the insurer's licensed physician who is responsible for the medical necessity reviews under the plan or is a member of the plan's peer review group. The appeal may be by telephone, and the insurer's licensed physician must respond within a reasonable time, not to exceed 15 business days.

HMO: Every subscriber shall receive a description of the method for resolving subscriber grievances, and the method shall be set forth in the contract, certificate, and member handbook. The HMO shall also furnish, at the time of initial enrollment and when necessary due to substantial changes to the grievance process a separate and additional communication notifying the contract holder of their rights and responsibilities under the grievance process.

Las quejas de seguros de salud individual y grupal sin derechos adquiridos y de HMO pueden caer bajo la esfera de las pautas federales. Para obtener más información acerca del proceso de apelaciones internas y externas a nivel federal, revise su contrato o comuníquese con su plan de salud. Si tiene más dudas, puede llamar al número gratuito de la Línea de Ayuda al Consumidor al 1-877-693-5236 o visitar el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal en www.healthcare.gov.

Cláusula de Irrefutabilidad:

Individual health policies and HMO contracts must contain either a "Time Limit on Certain Defenses" or an "Incontestable" clause. The "Time Limit on Certain Defenses" states that after the policy has been in force for two years, the insurer cannot use material misrepresentation (misstatements) in the application either to void the policy or deny claims unless the misrepresentation was fraudulent.

In place of the "Time Limit on Certain Defenses" the insurer may include a provision called an "Incontestable" clause. This clause states that the insurer cannot contest a statement made in an application after the policy has been in force for 2 years. After 2 years from the inception date of the policy, the insurer cannot deny or reduce claim benefits for a loss or disability that existed before the effective date of coverage. Prior to the 2-year period, if the company determines that facts were omitted or incorrect answers were given during the application process which, if known, would have resulted in the policy not being issued, they can cancel the policy from its inception and refund all premiums paid. This is also known as a "Policy Rescission."

Reasonable & Customary Charges:

The "reasonable and customary" medical charges are based on what is deemed "reasonable and customary" for the geographical part of the country where the services were performed. If the charge is within the "reasonable and customary" parameters, the expense is paid, less any deductible or coinsurance. If the charge is more than what is reasonable and customary, the patient must absorb the difference. Some insurance companies use the term "usual and customary" instead of "reasonable and customary". Also, you may see insurance policies that pay the "prevailing rate".

La ley de Florida exige a las aseguradoras que especifiquen la fórmula o los criterios para calcular el monto a pagar por una reclamación, mas allá del término que la compañía use para calcular el gasto elegible. Además, si la compañía de seguros usa una metodología específica para el pago de las reclamaciones, debe presentar una estimación del monto que pagará por un procedimiento o servicio médico en particular si el asegurado lo solicita por escrito.

La estimación debe tener el formato de un rango de pagos o un pago promedio. La compañía de seguros puede exigir al asegurado que presente información detallada acerca del procedimiento o servicio, incluido el código que le proporciona el proveedor de cuidados de salud y el monto que cobra el proveedor. La compañía de seguros no está obligada a acogerse a esa estimación. Pero un patrón de conducta en el que la compañía presenta estimaciones que varían de manera significativa con respecto a lo que termina pagando constituye una violación del código de seguros.

Límite de Tiempo para el Pago de las Reclamaciones:

Health insurers shall reimburse all claims or any portion of any claim, from their insured or the insured’s assignee within 45 days after receipt of the claim by the health insurer. If a claim is contested by the insurer, the insured will be notified, in writing, that the claim is being contested or denied within the 45 day period.

Las reclamaciones disputadas o sus porciones disputadas que requieran más información para la aseguradora se deben pagar o rechazar dentro de los 60 días a partir de la recepción de la información adicional. Una aseguradora deberá pagar o rechazar cualquier reclamación en un plazo máximo de 120 días después de haberla recibido. Todos los pagos mensuales devengarán interés a una tasa del 10 por ciento anual.

An insurer must investigate any claim of improper billing by a provider upon receipt of written notice from the insured. If the insurer determines the billing was improper it must reduce the payment to the provider and pay the insured 20 percent of the reduction, up to $500. (Please note, there are other requirements for payment to a contracted provider of the insurer.)

Prior to January 1, 2022

You could end up with a big surprise if you received air ambulance transportation services prior to January 1, 2022, even after your insurance company paid its portion of your claim. Your insurance company is required to process the claim as if the provider is in its network if the services were rendered because of an emergency. However, this only means that your in-network deductible, co-insurance, or co-payments will apply. It does not protect you from the out-of-network air ambulance transportation provider from billing you for the difference between its charges and the amount your insurance company paid. This is referred to as balance billing.

Insurance companies and health maintenance organizations (HMOs) are required to pay a reasonable reimbursement to an ambulance service if the services were rendered in the State of Florida. The insured or member should be responsible only for the policy cost sharing amounts such as copayment, coinsurance, and deductibles. There are no minimum payment requirements for air ambulance services received out of state. If you received a balance bill, you should first contact your insurance company or HMO for assistance. If the issue is not resolved, contact our office so we can attempt to assist. You are also encouraged to contact the air ambulance company to attempt to negotiate the amount of the balance bill.

If you have already attempted to negotiate with the transportation company or requested assistance through our office and the situation has not been resolved, you can file an on-line complaint with the U.S. Department of Transportation, Aviation Consumer Protection Division, to determine if their office can be of assistance. Visit their website at https://www.transportation.gov/individuals/aviation-consumer-protection/air-ambulance-operators para obtener más detalles e información de contacto de la agencia.

DATES OF SERVICE ON OR AFTER JANUARY 1, 2022

The federal Consolidated Appropriations Act of 2021 established requirements to protect consumers from surprise medical bills. The requirements are collectively referred to as the No Surprises Act (NSA). The requirements generally apply to items and services provided to individuals enrolled in employer-based group health plans, group or individual health insurance coverage, and Federal Employees Health Benefits plans. The NSA requirements apply to claims with dates of service on or after January 1, 2022.

The NSA prohibits out of network air ambulance providers, whether services are rendered in or outside the state of Florida, from balance billing individuals for emergency services. If you are being balance billed by an air ambulance company, notify your health insurance company and the air ambulance company of the requirements of the NSA and its balance billing protection. The NSA does not apply to ground ambulance services.

If you need additional details or assistance, you can call the No Surprises Help Desk from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week at 1-800-985-3059 or visit their website at https://www.cms.gov/nosurprises.

¡Verifique antes de comprar! Contáctenos a fin de verificar la licencia del agente y de la compañía de seguros antes de firmar la solicitud para una póliza.

Health Insurance & HMO Guide: La guía es una herramienta excelente si está buscando un tipo de seguro o HMO en particular y quiere comprender mejor todos los aspectos del producto antes de hacer la compra.

Lista de Aseguradoras para Grupos Pequeños: Una lista de compañías que ofrecen seguros de salud a Propietarios de Pequeñas Empresas de la Florida.

Lista de Aseguradoras para Personas Particulares: Una lista de compañías que comercializan pólizas de seguro de salud con emisión garantizada para individuos elegibles.

Review your policy carefully! Understand your deductible and coinsurance provisions. Understand your responsibility if you need a referral to see a specialist. Also, understand your rights to file an appeal or grievance if a claim is denied that you feel should be paid.

Individual health insurance plans (not HMO’s) regulated by the State of Florida have a 10-day free-look provision. This allows you to return the policy and receive a full refund if you are not happy with the policy.

An individual policy must include a grace period provision. The grace period is from 7 to 31 days, depending on how the premium is paid. Individual HMO’s must provide at least a 10 day grace period.

• EN LINEA Obtener Asistencia relacionada con Seguros
• EMAIL: Consumer.Services@myfloridacfo.com
• FAX: (850) 413-1550
• FLORIDA INSURANCE CONSUMER HELPLINE
  Statewide/Toll-free: 1-877-693-5236 Out of State: (850) 413-3089