Preguntas Frecuentes sobre Servicios Médicos
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Pregunta: ¿Qué es una EOBR?
Respuesta: Una EOBR es una Explicación sobre la Revisión de la Factura; se trata de la notificación de pago o notificación de ajuste, desestimación o rechazo enviada por una aseguradora, compañía de servicio/administrador externo o cualquier entidad que actúe en nombre de una aseguradora a un proveedor de cuidados de salud (proveedor) y que contiene códigos y descriptores de códigos, según lo establecido en el párrafo 69L-7.740(13), Código Administrativo de la Florida.
Pregunta: ¿Cuál es el objetivo de la EOBR?
Pregunta:¿Es obligatorio que el término "Explicación sobre la Revisión de la Factura" o su sigla "EOBR" se encuentre en el formulario, textualmente, o el título es opcional?
Respuesta: La División prefiere el uso del término "Explicación sobre la Revisión de la Factura", pero no es un requisito. Si el documento tiene un título diferente pero cumple con los requisitos de la Norma 69L-7.740, Código Administrativo de la Florida, si se trató del documento dado a los proveedores para informar la decisión de la disposición y el mismo se presentó como la EOBR, la División lo aceptará como tal.
Pregunta: ¿Una EOBR puede contener Códigos de Explicación de EOBR exclusivos internos?
Respuesta: Sí. Cada punto de una EOBR debe contener al menos un Código de EOBR autorizado en párrafo 69L-7.740(13)(a), Código Administrativo de la Florida. Todos los códigos autorizados por la Norma prevalecerán sobre cualquier otro código interno. Una vez cumplido este requisito, los códigos internos y exclusivos se podrán usar y presentarse aparte.
Pregunta: ¿Los códigos y descriptores de la EOBR deben colocarse en la EOBR antes de las explicaciones para el rechazo/pago específico de la aseguradora?
Respuesta: Sí. Cada punto de una EOBR debe contener al menos un Código de EOBR autorizado en el párrafo 69L-7.740(13)(b), Código Administrativo de la Florida. Todos los códigos autorizados por la Norma prevalecerán sobre cualquier otro código interno. Una vez cumplido este requisito, los códigos internos y exclusivos se podrán usar y presentarse aparte.
Pregunta: ¿Se puede usar una parte separada y diferente de la EOBR para proporcionar códigos únicos y descripciones para las reducciones a demás de los códigos y las descripciones de la EOBR específicos del estado?
Respuesta: Sí, siempre que los otros requisitos de la subsección 69L-7.740(14), Código Administrativo de la Florida se cumplan, está permitido.
Pregunta: Algunos de nuestros clientes solicitan que procesemos las facturas según el estado del proveedor donde se prestan los servicios y no según el estado de la jurisdicción. ¿Se aplican los Requisitos de la Norma 69L-7.740, Código Administrativo de la Florida, en este caso?
Respuesta: Sí. Todas las facturas cubiertas por las leyes de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo deben cumplir con la Norma 69L-7.740, Código Administrativo de la Florida.
Pregunta: ¿Qué sucede si un proveedor no quiere una EOBR o una EOBR específica de la Florida?
Respuesta: La EOBR sigue siendo obligatoria. Todas las facturas cubiertas por las leyes de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo se deben responder de acuerdo con lo establecido en la Norma 69L-7.740, Código Administrativo de la Florida.
Pregunta: ¿Qué es una Aseguradora?
Respuesta: "Aseguradora" significa una persona o fondo autorizado de acuerdo con la sección 440.38, Estatutos de la Florida para emitir seguros en conformidad con este capítulo e incluye autoaseguradoras y fondos de autoseguro comerciales autorizados de acuerdo a la sección 624.462, Estatutos de la Florida
Pregunta: ¿Es necesario incluir la información sobre la aseguradora actual en una EOBR para un trabajador lesionado?
Respuesta: La información real sobre la aseguradora para la reclamación del trabajador lesionado debe incluirse en todas las EOBR. Según la subsección 69L-7.740(14), Código Administrativo de la Florida, el nombre específico de la aseguradora, su dirección y el número de aseguradora emitido por la División deben estar incluidos en la EOBR.
Pregunta: Si la aseguradora tiene un administrador de reclamaciones, ¿se debe usar la dirección postal y el número emitido por la división para el administrador de reclamaciones en lugar de la información de la aseguradora?
Respuesta: No. Según la subsección 69L-7.740(14), Código Administrativo de la Florida, es obligatorio que el nombre, dirección y número de la aseguradora emitido por la División aparezcan en una EOBR. Si la aseguradora identificó al administrador de reclamaciones como la entidad designada para recibir servicio en nombre de la aseguradora y todas las partes afectadas a fin de recibir del interesado, la entrega de una copia de una petición de resolución de conflicto de reembolso, el nombre y dirección postal del administrador de reclamaciones deben aparecer en la EOBR.
Pregunta: ¿Es obligatorio que la EOBR contenga el nombre y dirección de un empleador?
Respuesta: No, consulte la subsección 69L-7.740(14), Código Administrativo de la Florida.
Pregunta: ¿Una EOBR debe mostrar la información de identificación del trabajador lesionado?
Respuesta: La DWC prefiere que se incluya la información de identificación del trabajador lesionado en las EOBR.
Pregunta: ¿La aseguradora o administrador de reclamaciones son responsables por la entrega de la EOBR?
Respuesta: La aseguradora es responsable de comunicar su decisión acerca del reembolso al proveedor de cuidados de salud. Esto se hace a través de la EOBR. La aseguradora puede delegar esta obligación al administrador de reclamaciones; no obstante, la aseguradora será la responsable en definitiva de garantizar que la EOBR se envíe al proveedor.
Pregunta: ¿Una versión electrónica de la EOBR es aceptable?
Respuesta: Sí. Si el proveedor recibe un carta impresa o de manera electrónica de la EOBR depende de las partes correspondientes. Sin embargo, si las partes acuerdan que el envío electrónico servirá como la EOBR, dicho envío electrónico deberá incluir los mismos elementos que una EOBR conforme a la normativa, según lo estipulado en la subsección 69L-7.740(14), Código Administrativo de la Florida. Además, la EOBR debe ser reproducida legiblemente cuando se lo solicite.
Pregunta: ¿Se puede usar una EOBR para responder solicitudes de reconsideración?
Respuesta: El uso de una EOBR es obligatoria si la reconsideración tiene la forma de una factura válida. Si la reconsideración llega en otro formato que no sea el de una factura válida, el uso de una EOBR está permitido.
Pregunta: ¿Existen pautas para determinar la importancia de los Códigos de EOBR?
Respuesta: Una aseguradora puede usar hasta tres (3) códigos y descriptores de EOBR por punto facturado para explicar una decisión acerca de un reembolso. Los códigos de la EOBR deben aparecer en orden, desde el motivo más importante al menos importante para la aseguradora. Este asunto de importancia es determinado por la aseguradora o su agente designado. Consulte lo estipulado en el párrafo 69L-7.740(13)(a), Código Administrativo de la Florida.
Pregunta: ¿La División puede ofrecer ejemplos de EOBR válidas o un formulario de EOBR en blanco?
Respuesta: La División no tiene un formato estándar para las EOBR. Una aseguradora puede elegir su propio formato de EOBR siempre y cuando cumpla con todos los requisitos que se encuentran en la Norma 69L-7.740, Código Administrativo de la Florida.
Pregunta: ¿La EOBR debe declara que constituye aviso de desestimación o ajuste de pago conforme a lo establecido en la sección 440.13(7), Estatutos de la Florida? ¿En qué lugar de la EOBR debe aparecer esta información?
Respuesta: Sí, consulte lo estipulado en 69L-7.740(14), Código Administrativo de la Florida. La declaración debe aparecer en la EOBR; no obstante, cada aseguradora puede elegir la ubicación de la declaración.
Pregunta: Si existe una limitación del sistema que no permite completar los requisitos "explicativos" en la descripción de la EOBR, ¿se puede incluir la información adicional en mensajes separados generados por el sistema?
Respuesta: Sí. Las limitaciones del sistema se pueden superar mediante el uso de abreviaturas y sufijos comunes, así también como por referencia cruzada dentro de la explicación a sistemas de índices o códigos exclusivos de la aseguradora. El código exclusivo de la aseguradora se puede colocar entre paréntesis y la información se puede explicar en otra parte de la EOBR.
Pregunta: ¿Qué sucede si uno de los elementos obligatorios para una EOBR no se puede cumplir a causa de constricciones de la base de datos, como por ejemplo la identificación y clasificación del componente integral o componente inclusivo en una descripción de la EOBR?
Respuesta: La EOBR no cumplirá con los requisitos. Si tiene alguna inquietud específica en cuanto a si su EOBR está en regla o no, el Departamento de Monitoreo y Auditoría con gusto podrá revisar y comentar sobre la EOBR de cualquier entidad. Póngase en contacto con Workers.CompMedService@myfloridacfo.com.
Pregunta: Si una aseguradora debe agregar una nota junto con el código de EOBR del estado, ¿la nota puede tener una código asociado a la misma?
Respuesta: Sí, siempre y cuando la EOBR cumpla con todos los demás requisitos. Todos los códigos autorizados por la norma deben prevalecer sobre cualquier código interno. Una vez cumplido este requisito, se puede usar códigos internos y exclusivos y estos deben presentarse aparte.
Pregunta: Si la factura está sujeta a reducciones de una red PPO y se usó el código de EOBR correspondiente en el punto adecuado, ¿se puede excluir el comentario explicativo que indica el nombre de la red PPO de ese código de EOBR siempre y cuando se incluya un lugar distintivo (casilla) en el formulario que indique el nombre, la dirección y la información de la PPO?
Respuesta: Si el nombre de la PPO se indicó explícitamente como tal, se estarían cumpliendo los requisitos.
Prestación de Servicios Médicos; Autorización
Pregunta: ¿Qué servicios están autorizados de acuerdo con el sistema de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida?
Respuesta: Todo servicio que sea médicamente necesario para tratar la afección indemnizable puede ser autorizado por la aseguradora encargada de la compensación legal por accidentes de trabajo. Sin embargo, el servicio o tratamiento no debe tener fines experimentales o de investigación.
Pregunta: ¿Qué significa médicamente necesario o necesidad médica?
Respuesta: "Médicamente Necesario" o "Necesidad Médica" se define en el párrafo 440.13(1)(k), Estatutos de la Florida como cualquier servicio médico o suministro médico que se utiliza para identificar o tratar una enfermedad o lesión, que es apropiado para el diagnóstico y estado de recuperación del paciente y que concuerda con el lugar de servicio, el nivel de atención brindada y los parámetros de práctica aplicables. El servicio debe ser ampliamente aceptado entre los proveedores en ejercicio, en base a criterios científicos y debe determinarse que es razonablemente seguro. El servicio no debe tener fines experimentales o de investigación.
Pregunta: ¿Existen límites en cuanto al nivel, duración, intensidad y frecuencia de los servicios prestados a un trabajador lesionado?
Respuesta: No. Si un servicio es médicamente necesario y el tratamiento cumple con los estándares de atención que exigen que "el tratamiento deberá ser científicamente lógico" y la evaluación o procedimiento de tratamiento deberá coincidir con el problema fisiológico o clínico documentado. El tratamiento deberá coincidir con el tipo, la intensidad y la duración del servicio necesario según el problema identificado".
Pregunta: ¿Un proveedor debe obtener una autorización previa para tratar a un trabajador lesionado?
Respuesta: Sí, excepto en situaciones de emergencia. Como condición para el reembolso, el proveedor debe obtener una autorización de la aseguradora encargada de la compensación legal por accidentes de trabajo antes de prestar tratamientos o servicios médicos. No se requieren autorizaciones previas para dar un tratamiento de emergencia.
Documentación de Condición Médica/Planes de Tratamiento Propuestos
Pregunta: ¿Qué documentación debe presentar el proveedor a la aseguradora encargada de la compensación legal por accidentes de trabajo para informar sobre el estado médico y el tratamiento recomendado o prestado al trabajador lesionado?
Respuesta: El proveedor debe presentar el Formulario de Estado del Informe/Tratamiento Médico Uniforme para la Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida DFS-F5-DWC-25, para solicitar autorización para el plan de tratamiento, la derivación a especialistas y para comunicar la condición médica del trabajador lesionado y su estado para regresar al trabajo.
Pregunta: ¿Bajo qué condiciones la aseguradora encargada de la compensación legal por accidentes de trabajo puede no aprobar el plan de tratamiento del proveedor?
Respuesta: La aseguradora debe autorizar el plan de tratamiento de un proveedor, salvo que el proveedor o el establecimiento de cuidados de salud no esté autorizado o no tenga licencia, el tratamiento no cumpla con las disposiciones sobre los estándares de atención establecidas en este capítulo o un juez de reclamaciones por compensación decida que la consulta, el tratamiento o el procedimiento no es médicamente necesario, no cumple con los estándares de las disposiciones sobre la atención establecidas en este capítulo o por otro motivo no le corresponde indemnización de acuerdo con este capítulo.
Pregunta: ¿Puede un proveedor derivar a un trabajador lesionado a otro proveedor sin autorización previa de la aseguradora encargada de la compensación legal por accidentes de trabajo?
Respuesta: No, un proveedor no puede derivar al empleado a otro proveedor, centro de diagnósticos, centro terapéutico u otro tipo de establecimiento sin autorización previa de la aseguradora, salvo que se necesite atención de emergencia.
Control del Cumplimiento de los Proveedores de Cuidados de Salud
con los Requisitos de las Políticas y Estándares de Atención Establecidos
Pregunta: ¿Los proveedores deben seguir pautas específicas al prestar tratamientos o servicios médicos a los trabajadores lesionados?
Respuesta: Los proveedores deben seguir las disposiciones sobre Estándares de Atención establecidas en la subsección 440.13(15), Estatutos de la Florida, al dar un tratamiento médicamente necesario a los trabajadores lesionados.
Pregunta: ¿Cómo se controlan los servicios prestados para garantizar el cumplimiento con los requisitos estatutarios y normativos correspondientes?
Respuesta: Todas las reclamaciones de facturas médicas enviadas a la aseguradora encargada de la compensación legal por accidentes de trabajo para su reembolso son presentadas por la aseguradora ante la División. La División controla los datos de las reclamaciones médicas para procurar que los proveedores no violen las normas administrativas correspondientes relacionadas con los estándares de atención y la facturación e informes sobre servicios..
Pregunta: ¿Qué son violaciones del proveedor?
Respuesta: Las violaciones surgen cuando un proveedor no cumple con los requisitos del Capítulo 440, E.F. y las normas de la División, e incluyen: no presentar la facturación correspondiente de acuerdo con la Norma 69L- 7.740, Código Administrativo de la Florida; no presentar registros médicos e informes de acuerdo con las subsecciones 440.13(4)(a) y (c), Estatutos de la Florida; no reintegrar un sobrepago de reembolso, de acuerdo con la subsección 440.13(11)(a), Estatutos de la Florida; obrar o recibir pagos de un trabajador lesionado violando la subsección 440.13(13), Estatutos de la Florida; o no cumplir con los estándares de atención de acuerdo con la subsección 440.13(15), Estatutos de la Florida, incluido el uso excesivo de los servicios.
Pregunta: ¿Quién puede presentar una referencia sobre violaciones o queja sobre un proveedor?
Respuesta: Una aseguradora encargada de la compensación legal por accidentes de trabajo, el trabajador lesionado, un proveedor o un empleado de la División puede presentar una referencia sobre violaciones o queja sobre un proveedor en línea, por email o correo postal en:
- Sitio Web sobre Violaciones de Proveedores de Cuidados de Salud o
- workers.compmedservice@myfloridacfo.com o
- División de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, Sección de Servicios Médicos, 200 East Gaines Street, Tallahassee, FL 32399-4232.
Pregunta: Cuáles son las consecuencias del incumplimiento de las normas y políticas administrativas establecidas?
Respuesta: La División puede imponer multas y sanciones administrativas de acuerdo a lo establecido en las subsecciones 440.13(8) y (11), Estatutos de la Florida, sobre violaciones del Capítulo 440, Estatutos de la Florida, y las normas aplicables. Estas acciones pueden incluir, entre otras:
- Orden del departamento prohibiendo el pago al proveedor estipulado en este capítulo;
- Desautorización de cuidados bajo revisión;
- Negación de pago por cuidados prestados en el futuro;
- Retención de la certificación del proveedor de cuidado de la salud certificado como asesor médico experto, conforme a la subsección (9)
- Una multa administrativa evaluada por el departamento por una cantidad que no exceda los $5,000 por cada caso de uso excesivo o violación;
- Notificación y revisión de parte de la autoridad correspondiente que otorga licencias según la sección 440.106(3), Estatutos de la Florida
Asesores Médicos Expertos
Pregunta: ¿El sistema de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida utiliza médicos para dar opiniones profesionales en procedimientos legales?
Respuesta: La División usa Asesores Médicos Expertos (EMA) para proporcionar una revisión o consulta médica de experto, opiniones y testimonios ante el departamento o un juez de reclamaciones por compensaciones con relación a la resolución de disputas sobre reembolsos, opiniones discrepantes de proveedores de cuidados de salud y servicios médicos y de cuidados de salud prestados conforme a este capítulo, incluidos los asuntos relacionados con la utilización.
Pregunta: ¿Cuáles son los requisitos de calificación para recibir un certificado de EMA?
Respuesta: Para calificar para una certificación de EMA, un médico debe, como mínimo, tener una licencia autorizada y activa, otorgada por el Departamento de Salud de la Florida, tener una certificación de la junta o ser elegible para la junta con respecto a la especialidad para la que el solicitante quiere la certificación y cumplir con todos los otros requisitos de elegibilidad establecidos en el Capítulo de la Norma 69L-30, F.A.C.
Pregunta: ¿Cómo hace un médico para solicitar una certificación de EMA?
Respuesta: El médico debe cumplir con los requisitos de elegibilidad estipulados en la Norma 69L-30, Código Administrativo de la Florida, y completar el proceso de certificación de EMA en línea disponible a través del Portal Web de Servicios Médicos de la DWC.
Disputas de Reembolso
Pregunta: ¿Cómo hace un proveedor para presentar una queja si no está de acuerdo con el monto del reembolso emitido por la aseguradora encargada de la compensación legal por accidentes de trabajo?
Respuesta: Si el proveedor no está de acuerdo con la decisión sobre el reembolso de la aseguradora, puede objetar el reembolso mediante la presentación de una Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso de acuerdo con la Norma 69L-31, Código Administrativo de la Florida, ante la Sección de Servicios Médicos de la División.
Pregunta: ¿Existe un límite de tiempo para que el proveedor presente una Petición para Resolución de Disputa sobre Reembolso?
Respuesta: Sí. El proveedor debe presentar una Petición para la Resolución del Conflicto de Reembolso , ante la Sección de Servicios Médicos dentro de los 45 días a partir de la recepción del aviso de desestimación o ajuste de pago (Explicación sobre la Revisión de la Factura, EOBR) de la aseguradora. El Capítulo de la Norma 69L-31, Código Administrativo de la Florida, establece los requisitos específicos que debe cumplir el proveedor al presentar una petición.
Pregunta: ¿Qué constituye una petición válida?
Respuesta: El solicitante debe:
- Presentar la petición ante la División de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, Sección de Servicios Médicos dentro de los 45 días de la recepción de un aviso de pago, ajuste de pago o desestimación de pago y
- Presentar una copia de la petición y todos los documentos enviados con la petición ante la aseguradora encargada de la compensación legal por accidente de trabajo a través del Servicio de Correo Certificado de Estados Unidos de acuerdo con Norma 69L-31.007, Código Administrativo de la Florida; y
- Enviar toda la documentación solicitada, de acuerdo con la Norma 69L-31.005, Código Administrativo de la Florida; y
- Enviar toda la documentación necesaria para justificar las afirmaciones del solicitante.
Pregunta: ¿El proveedor debe notificar a la aseguradora que presentó una petición?
Respuesta: De acuerdo con la subsección 440.13(7)(a)Estatutos de la Florida y Norma 69L-31.007, Código Administrativo de la Florida, el proveedor debe enviar a la aseguradora, a través del Servicio de Correo Certificado de Estados Unidos, una copia de la petición y todos los documentos complementarios presentados ante la División de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, Sección de Servicios Médicos.
Pregunta: ¿Qué es una Notificación de Deficiencia?
Respuesta: La División de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, Sección de Servicios Médicos (MSS), emitirá una Notificación de Deficiencia (NOD) en respuesta a una petición recibida con omisiones de documentación obligatoria o una omisión de datos en el formulario de la petición. La persona que envía la petición tendrá 10 días desde la fecha de recepción de la NOD para enviar la documentación correcta a la MSS y presentar una copia de esta documentación a la aseguradora a través del Servicio de Correo Certificado de Estados Unidos.
Pregunta: ¿Qué sucede si el solicitante no puede enmendar la deficiencia, no responde dentro de los 10 días de la recepción de la NOD o no presenta una copia de la documentación correcta a la aseguradora?
Respuesta: Las deficiencias de la petición serán consideradas no corregidas y la petición será rechazada.
Pregunta: ¿Cuál es el objetivo de la Explicación sobre la Revisión de la Factura (EOBR)?
Respuesta: La EOBR es la notificación oficial por escrito de la aseguradora al proveedor sobre las decisiones relacionadas con reembolsos en cuanto a pagar, rechazar o ajustar un reembolso. La aseguradora debe explicar el reembolso para cada punto facturado usando los códigos de EOBR (detallados en la Norma de la subsección 69L-7.740(13)(b), Código Administrativo de la Florida) que mejor describan la decisión sobre el reembolso de la aseguradora.
Pregunta: ¿Se puede objetar una decisión de la División de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, Sección de Servicios de Trabajo, por cualquiera de las partes relacionadas con la disputa sobre un reembolso?
Respuesta: El proveedor o la aseguradora, o la entidad designada para representar al proveedor o a la aseguradora, pueden objetar la decisión de la Decisión al presentar una solicitud para una audiencia administrativa según lo estipulado en el Capítulo 120, Estatutos de la Florida.
Asuntos de Incumplimiento de Pago
Pregunta: ¿Qué puede hacer un proveedor si una aseguradora no responde a la solicitud de pago de servicios del proveedor?
Respuesta: El proveedor puede presentar una queja por falta de pago ante la División de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, Sección de Servicios Médicos, para obtener una decisión sobre el derecho del proveedor de recibir un reembolso.
Pregunta: ¿Qué es una queja por falta de pago?
Respuesta: Una queja por falta de pago es la alegación de un proveedor de que una factura médica sigue sin ser abonada por la aseguradora después de 45 días o más desde la fecha en que se presentó a la aseguradora una factura debidamente cumplimentada. Para que se considere como un caso de falta de pago, la aseguradora debe no haber reembolsado los servicios facturados, no haber emitido una EOBR para explicar el motivo de la falta de pago, no haber acusado recibo de la factura médica y/o no haber presentado un formulario DFS-F2-DWC-12 ante la División.
Pregunta: ¿Cómo hace el proveedor para presentar una queja por falta de pago?
Respuesta: Un proveedor puede presentar una queja por falta de pago dentro de los 46 días o más desde la fecha en que la aseguradora recibió la factura médica debidamente formulada cuando no recibe una notificación de pago o desestimación. Puede enviar la queja por fax al (850) 354-5100, por email a WCMedBillNonpay@myfloridacfo.com o por correo a la División de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo, Sección de Servicios Médicos, en 200 East Gaines St.; Tallahassee, FL 32399-4232.
Facturación e Informes de Servicios y Tratamientos Médicos
Pregunta: ¿Existen requisitos en cuanto al período para presentar las facturas médicas a la aseguradora?
Respuesta: No, no existen requisitos legales sobre el período para presentar una factura médica a una aseguradora. Sin embargo, el proveedor debe presentar la factura lo antes posible una vez que haya prestado sus servicios. Es importante que la aseguradora reciba las facturas y los informes médicos necesarios para que el trabajador lesionado reciba los beneficios correspondientes con puntualidad.
Pregunta: ¿Qué formularios de facturación se usan para facturar servicios y tratamientos médicos prestados?
Respuesta: Los servicios de médicos y otros profesionales con licencia, incluidos los servicios de cirugía oral y maxilofacial y los servicios de rehabilitación laboral y control del dolor, son informados y facturados en el formulario DFS-F5-DWC-9 (CMS 1500); los Suministros Médicos y Medicamentos suministrados por farmacias y los proveedores de equipos médicos para el hogar (proveedores de equipos médicos duraderos) son informados y facturados en el formulario DFS-F5-DWC-10 (Formulario de Declaración de Gastos por Medicamentos y Suministros Médicos); los servicios dentales son informados y facturados en el formulario DFS-F5-DWC-11 (Formulario de Reclamaciones de la ADA), los servicios de instalaciones (que incluyen Hospitales, Centros Quirúrgicos Ambulatorios, Asilos y Servicios de Cuidados de Salud en el Hogar) son informados en el formulario DFS-F5-DWC-90 (UB-04).
Pregunta: ¿Quién es responsable de pagar los servicios prestados al trabajador lesionado por una lesión compensable?
Respuesta: La aseguradora es la responsable del pago de todos los servicios médicamente necesarios autorizados.
Pregunta: ¿Cómo se determina el reembolso por los servicios?
Respuesta: El reembolso se basa en la política vigente en el momento del servicio del tipo de proveedor específico que presta los servicios facturados. El sistema de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida ha establecido estipendios máximos por reembolso (EMR) para cada tipo de proveedor elegible para prestar los servicios de acuerdo con este programa: médicos, profesionales reconocidos, farmacias, hospitales y Centros Quirúrgicos Ambulatorios. Los Asilos, las Agencias de Servicios de Cuidado de la Salud en el Hogar y los proveedores de Equipos Médicos para el Hogar (HME) reciben los reembolsos según un acuerdo contractual entre el proveedor y la aseguradora creado al momento de la autorización del servicio.
Pregunta: ¿El proveedor de cuidados de salud debe presentar registros e informes médicos con la factura médica como condición para recibir el reembolso?
Respuesta: La aseguradora puede desestimar el reembolso por los servicios cuando el proveedor no presenta el formulario DFS-F5-DWC-25 que documenta la solicitud de la autorización de los servicios facturados según lo exigido por la norma. Además, una aseguradora puede desestimar el reembolso por los servicios cuando el proveedor no envía los documentos detallados en los manuales sobre reembolso u otro tipo de documentación específicamente solicitada por la asegurados por el escrito al momento de la autorización.
Algunos ejemplos son:
- Una declaración detallada
- Informes operativos sobre procedimientos quirúrgicos
- Una certificación o documentación sobre implantes
- El formulario DWC-25, cuando lo exija la norma
- Documentos para respaldar la necesidad médica de la atención, los servicios o el tratamiento
- Registros de la administración de medicamentos
Pregunta: ¿Puede un proveedor solicitar a una aseguradora el reembolso de un monto distinto al estipendio máximo por reembolso (EMR) estipulado en el manual sobre reembolsos correspondiente?
Respuesta: Un proveedor puede recibir un reembolso por un monto mayor o menor al EMR si el proveedor y la aseguradora firman un contrato de reembolso por escrito.
Pregunta: ¿Cuánto tiempo tiene la aseguradora para responderle al proveedor después de recibir una factura médica?
Respuesta: Una aseguradora debe, de acuerdo con el párrafo 440.20(2)(b), Estatutos de la Florida, pagar, desestimar, ajustar o rechazar el reembolso de una factura médica debidamente formulada dentro de los 45 días de su recepción. Además, la aseguradora puede enviar una notificación por escrito de la decisión sobre el reembolso (Explicación sobre la Revisión de la Factura, EOBR) al proveedor, de acuerdo con la Norma 69L- 7.740, F.A.C.
Pregunta: Al completar el Formulario DWC-9 por los servicios prestados por un profesional del cuidado de la salud reconocido a un trabajador lesionado, ¿qué número se debe ingresar en el campo 33b?
Respuesta: Todos los servicios relacionados con el tratamiento, el cuidado y la atención deben ser facturados por el proveedor de cuidados de salud reconocido que prestó directamente el servicio a facturar. Sin embargo, los requisitos de facturación especiales estipulados en la subsección 69L- 7.730(2), Código Administrativo de la Florida, exigen que los proveedores reconocidos, con excepción de los ayudantes médicos y los enfermeros profesionales autorizados, que son empleados asalariados de un médico tratante autorizado, facturen con el número de licencia alfanumérico del Departamento de Salud de la Florida del médico empleador o el formato de número de licencia único.
Pregunta: Si un código de procedimiento es válido en los libros de códigos CPT/HCPCS pero no está detallado en los programas de tarifas de la División, ¿cómo facturo y recibo el reembolso?
Respuesta: Los códigos CPT/HCPCS válidos no detallados en los programas de tarifas actuales son reembolsados según los códigos "Por Informe". Envíe la documentación médica a la aseguradora para recibir el precio y el reembolso.
Pregunta: Parece que existe un conflicto en los requisitos de la facturación y los informes de medicamentos compuestos. ¿Cómo debe detallar el proveedor cada componente individual del medicamento compuesto?
Respuesta: Un medicamento compuesto se factura dentro de un solo punto de los formularios DWC-9 o DWC-10 y usa el código "COMPD" único de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo de la Florida y el costo total del medicamento compuesto.
Los números NDC individuales para cada uno de los componentes del medicamento compuesto no se detallan en los formularios. Un documento por separado que acompaña la factura detalla cada componente del medicamento compuesto y los números NDC asociados, si corresponden, ya que no todos los componentes del compuesto tienen un número NDC.